# 20세 남성이 3일간의 고열, 심한 두통, 구토 및 의식 저하를 주소로 내원했다. 신체검진 상 경부 강직(nuchal rigidity)이 뚜렷하게 관찰되었다. 뇌척수액(CSF) 검사 소견은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

20세 남성이 3일간의 고열, 심한 두통, 구토 및 의식 저하를 주소로 내원했다. 신체검진 상 경부 강직(nuchal rigidity)이 뚜렷하게 관찰되었다. 뇌척수액(CSF) 검사 소견은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 진단은?

CSF: 압력 250mmH2O (증가), WBC 1500/μL (다형핵구 90%), 단백질 200mg/dL (증가), 포도당 20mg/dL (혈당 120mg/dL)

## 보기

1. 세균성 뇌수막염 (Bacterial meningitis) **✔ 정답**
2. 바이러스성 뇌수막염 (Viral meningitis)
3. 결핵성 뇌수막염 (Tuberculous meningitis)
4. 진균성 뇌수막염 (Fungal meningitis)
5. 거미막하출혈 (SAH)

**정답: 1**

## 해설

뇌척수액 검사에서 압력 상승, 백혈구 수의 현저한 증가(특히 다형핵구 우세), 단백질 증가, 그리고 현저한 포도당 감소(혈당의 1/3 이하)는 세균성 뇌수막염의 전형적인 소견입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성으로 발현한 고열, 두통, 구토, 의식 저하 및 경부 강직을 보입니다. 이는 뇌수막염(Meningitis)을 강력히 시사하는 증상입니다. 주어진 뇌척수액(CSF) 검사 결과는 Pathognomonic!하게 세균성 뇌수막염(Bacterial meningitis)을 지지합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):**

세균성 뇌수막염의 CSF 소견은 "농성(Suppurative)" 변화로 특징지어집니다. 세균이 뇌척수막에 침범하면 강력한 염증 반응이 유발되어 다음과 같은 변화가 나타납니다.

1. **백혈구(WBC) 현저 증가 및 다형핵구(PMN) 우세:** 1500/μL (정상 0-5/μL)로 매우 높으며, 90%가 다형핵구입니다. 이는 급성 세균 감염에서 주로 나타나는 호중구(Neutrophil) 중심의 염증 반응입니다.

2. **현저한 포도당 감소(Hypoglycorrhachia):** CSF 포도당이 20 mg/dL로, 혈당(120 mg/dL)의 약 16%에 불과합니다. 정상 CSF 포도당은 혈당의 약 60-70% 수준입니다. 세균과 염증 세포가 포도당을 대사하여 소모하기 때문에 발생합니다.

3. **단백질 증가:** 200 mg/dL (정상 15-45 mg/dL)로 혈뇌장벽(Blood-Brain Barrier)의 투과성 증가로 인해 혈청 단백질이 유출되고, 염증 매개물질이 증가합니다.

4. **압력 증가:** 250 mmH2O (정상 70-180 mmH2O)로 뇌부종과 CSF 순환 장애로 인해 증가합니다.

이러한 소견은 세균성 뇌수막염의 전형적인 패턴입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

감별 포인트! 다른 형태의 뇌수막염과의 감별이 핵심입니다.

• ② 바이러스성 뇌수막염: CSF 소견이 훨씬 가볍습니다. WBC는 보통 10-500/μL 정도로, 림프구(Lymphocyte)가 우세합니다. 포도당은 정상 또는 약간 감소하며, 단백질은 약간 증가합니다. "림프구 우세 + 포도당 정상"이 특징입니다.

• ③ 결핵성 뇌수막염: 아급성~만성 경과를 보입니다. CSF는 WBC 증가(주로 림프구), **극도의 단백질 증가**(수백~1000mg/dL 이상), 그리고 **뚜렷한 포도당 감소**를 보입니다. 세균성과 유사할 수 있지만, 발병 속도와 임상 양상이 더 느리고, CSF에서 항산균 도말(AFB stain)로 진단합니다.

• ④ 진균성 뇌수막염: 결핵성과 유사한 CSF 소견(림프구 우세, 포도당 감소, 단백 증가)을 보이지만, 면역저하자에서 더 흔하며 진행이 느립니다.

• ⑤ 거미막하출혈(SAH): CSF가 **혈성(Xanthochromia)**이며, WBC 증가는 적혈구와의 비율로 설명됩니다(1,000개 적혈구당 1개의 백혈구). 포도당은 정상입니다. 급성 발병의 심한 두통("일생일대의 가장 심한 두통")이 특징이며, 경부 강직은 있을 수 있지만 발열은 주 증상이 아닙니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):**

1. **응급 처치:** 의심되는 즉시 **항생제 경험적 투여**를 시작해야 합니다. 지연은 사망률을 급격히 높입니다.

2. **경험적 항생제 선택:** 연령과 위험 인자에 따라 다릅니다. 이 20세 성인의 경우, 제3세대 세팔로스포린(Ceftriaxone or Cefotaxime) + 반코마이신(Vancomycin)이 1차 선택입니다. (수막염용량 고려)

3. **스테로이드 보조 요법:** 세균성 뇌수막염(특히 폐렴구균(S. pneumoniae)에 의한)에서 덱사메타손(Dexamethasone)을 항생제 첫 투여 전 또는 동시에 투여하면 청력 손실과 신경학적 후유증을 줄일 수 있습니다.

4. **확진:** CSF 그람 염색(Gram stain), 배양(Culture), 그리고 최근에는 다중 중합효소 연쇄반응(Multiplex PCR)이 사용됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 20세 남성, 3일간의 고열, 심한 두통, 구토, 의식 저하로 내원. 신체검진상 뚜렷한 경부 강직.

**진단적 접근:** 뇌수막염이 의심되면, 먼저 **뇌전산화단층촬영(CT Brain)**을 시행하여 두개내압 상승이나 뇌종양 등 다른 원인이 없고, 요추천자(Lumbar Puncture)가 안전한지 확인합니다. 그 후 즉시 **요추천자**를 시행하여 CSF 분석(세포 수, 분획, 단백질, 포도당, 그람 염색, 배양)을 합니다. 혈액 배양도 동시에 채취합니다.

**치료 계획:** CSF 결과를 기다리지 않고, 임상적 의심이 들면 즉시 경험적 항생제(예: Ceftriaxone 2g IV q12h + Vancomycin)를 투여 시작합니다. 항생제 투여 전 덱사메타손을 고려합니다. 수액 공급, 해열제, 발작 조절(필요시) 등 지지 요법을 병행합니다.

**주의사항:** 요추천자 전 두개내압 상승 징후(의식 저하, 국소 신경학적 징후, 발작, 유두부종)가 있으면 반드시 먼저 뇌 CT를 찍어야 합니다. 치료 시작이 1시간이라도 지연되면 예후가 나빠집니다.

레지던트 선배의 팁: "CSF 포도당이 혈당의 1/3 미만으로 떨어지면 세균성이나 결핵성을 먼저 생각해요. 급성 발병에 호중구 우세면 세균성, 아급성에 림프구 우세면 결핵성이죠. 암기법: '세균은 군대(多形核, 많다)가 와서 당(糖)을 다 먹어치운다'고 생각하세요!"

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