# 로라제팜(Lorazepam) 4mg을 2회 정맥 주사하였음에도 불구하고 환자의 경련이 5분 이상 지속되었다. 다음 단계(2차 약물)로 투여할 약물로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

로라제팜(Lorazepam) 4mg을 2회 정맥 주사하였음에도 불구하고 환자의 경련이 5분 이상 지속되었다. 다음 단계(2차 약물)로 투여할 약물로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 포스페니토인 (Fosphenytoin) **✔ 정답**
2. 추가 로라제팜 (Lorazepam) 투여
3. 케타민 (Ketamine)
4. 프로포폴 (Propofol) 정맥 마취
5. 티오펜탈 (Thiopental) 정맥 마취

**정답: 1**

## 해설

1차 약물(벤조디아제핀)에 불응하는 확립된 뇌전증 지속상태(Established SE)에서는 2차 항경련제인 포스페니토인(Fosphenytoin), 발프로산(Valproic acid), 또는 레비티라세탐(Levetiracetam)을 정맥 주사해야 합니다. 프로포폴이나 티오펜탈은 불응성(Refractory) SE에서 고려합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 벤조디아제핀(Benzodiazepine) 1차 투여(로라제팜 4mg 2회)에도 불구하고 경련이 5분 이상 지속되는 뇌전증 지속상태(Status Epilepticus, SE)입니다. 이 단계는 '확립된 뇌전증 지속상태(Established SE)'에 해당하며, **2차 약물로 항경련제를 신속히 추가**해야 합니다.

**핵심! 뇌전증 지속상태 치료 알고리즘**은 다음과 같습니다.
1. **초기 안정화 및 1차 치료 (0-5분)**: ABC 평가, 혈당 측정, 벤조디아제핀(Benzodiazepine) 정맥 주사 (로라제팜, 미다졸람).
2. **2차 치료 (5-20분, 확립된 SE)**: 1차 치료에 반응하지 않으면 즉시 2차 항경련제를 시작. 포스페니토인(Fosphenytoin), 발프로산(Valproic acid), 레비티라세탐(Levetiracetam) 중 하나를 선택합니다.
3. **불응성 뇌전증 지속상태 치료 (20-40분 이후)**: 2차 약물에도 반응 없으면 정맥 마취제 (프로포폴, 미다졸람, 티오펜탈, 케타민)를 사용한 마취 유도를 고려합니다.

이 환자는 **1차 치료 후 5분이 지난 '확립된 SE' 단계**이므로, 알고리즘상 2차 약물인 포스페니토인(Fosphenytoin)이 가장 적절한 다음 단계입니다. 포스페니토인은 페니토인의 전구체로, 정맥 주사 시 통증과 국소 자극이 적어 급성기 사용에 유리합니다.

**오답 분석**
감별 포인트! ②번 추가 로라제팜 투여는 1차 치료 실패 후 권장되지 않습니다. 반복 투여는 호흡 억제 위험만 증가시킬 뿐 효율적이지 않아요.
감별 포인트! ③번 케타민, ④번 프로포폴, ⑤번 티오펜탈은 모두 **불응성 뇌전증 지속상태(Refractory SE)**에서 고려하는 3차 치료제(정맥 마취제)입니다. 현재 단계에서는 너무 이른 선택이에요.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 35세 남성, 알려진 뇌전증 과거력 있음. 응급실 내원 30분 전부터 전신 강직-간대성 경련 지속. 내원 시 의식 없음. 로라제팜 4mg 정맥 주사 2회 투여 후에도 경련이 5분 이상 지속됨.
**진단적 접근**: 즉시 2차 항경련제(포스페니토인) 정맥 주사 시작. 동시에 경련 원인 탐색: 전해질(Na, Ca, Mg), 혈당, 독소 검사, 두부 CT/MRI, 뇌파(EEG) 검사 고려.
**치료 계획**: 포스페니토인 로딩 용량은 일반적으로 페니토인 당량(PE)으로 20mg/kg을 최대 속도 150mg PE/min으로 주입. 심장 모니터링 필수(서맥, 저혈압, QT 연장 위험).
**주의사항**: 포스페니토인은 **심장 전도 장애** 환자에게는 금기. 발프로산은 간기능 장애나 간대사 효소 결핍 의심 시 피해야 합니다. 정맥 마취제 사용 시 기관 내 삽관 및 기계 환기가 필요합니다.

레지던트 선배의 팁
"뇌전증 지속상태 알고리즘은 시간 싸움입니다. '5분'과 '20분'이 핵심 커트오프예요. 1차 약물(벤조) 실패 후 5분이 지났다? 바로 2차 약물(항경련제)로 넘어가세요. 2차 약물까지 실패하고 20-40분이 지났다? 그제서야 '불응성'으로 판단하고 정맥 마취제를 준비합니다. 단계를 건너뛰지 마세요!"

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