# 혼수 상태의 환자에게 칼로리 검사(Oculovestibular reflex)를 시행하였다. 좌측 귀에 얼음물을 주입하였더니, 양안이 모두 좌측으로 천천히 편위된 후 중앙으로 돌아왔다(Nystagmus 없음). 이에 대한 올바른 해석은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236520  
> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

혼수 상태의 환자에게 칼로리 검사(Oculovestibular reflex)를 시행하였다. 좌측 귀에 얼음물을 주입하였더니, 양안이 모두 좌측으로 천천히 편위된 후 중앙으로 돌아왔다(Nystagmus 없음). 이에 대한 올바른 해석은?

## 보기

1. 뇌간 기능 정상, 대뇌 피질 기능 저하 **✔ 정답**
2. 양측 전정기관 손상
3. 뇌간 기능의 심각한 장애 (뇌사 의심)
4. 좌측 외전신경(CN VI) 마비
5. 우측 내측종속섬유다발(MLF) 손상

**정답: 1**

## 해설

얼음물 자극(COWS: Cold-Opposite, Warm-Same)에 대해 안구가 자극 방향(좌측)으로 편위되는 것은 뇌간(CN VIII, III, VI 연결)이 정상적으로 기능함을 의미합니다. 하지만 반대쪽으로의 빠른 교정 안진(nystagmus)이 나타나지 않는 것은 대뇌 피질의 기능이 저하되어 있음을 시사합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 혼수 상태 환자의 뇌간 기능 평가와 안구 전정 반사(Oculovestibular reflex, 얼음물 검사)의 해석을 묻는 핵심 문제입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 혼수 상태이며, 얼음물 검사에서 양안이 자극 측(좌측)으로 천천히 편위된 후 중앙으로 돌아왔고, **안진(Nystagmus)이 관찰되지 않았습니다.** 이 소견은 Pathognomonic! 대뇌 피질 기능이 억제된 상태에서 뇌간 기능은 보존된 "대뇌성 혼수(Cerebral coma)"의 전형적인 소견입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):**
핵심! 얼음물 검사의 정상 반응은 **"COWS"**로 기억하세요: Cold(얼음물) 자극 시 안구는 반대쪽(Opposite)으로 천천히 편위된 후, 빠른 교정 운동(Warm Same 방향)으로 돌아옵니다. 이 빠른 교정 운동이 바로 안진(Nystagmus)의 빠른 성분입니다.
1. **천천히 편위(Slow phase):** 이는 전정-안구 반사(Vestibulo-ocular reflex, VOR)로, 뇌간(특히 전정신경핵, 내측종속섬유다발(MLF), 안구운동신경)의 무의식적 회로가 담당합니다. 문제에서 자극 방향(좌측)으로 천천히 편위된 것은 이 뇌간 회로가 **정상적으로 기능하고 있음**을 증명합니다.
2. **빠른 교정 운동(Fast phase, 안진):** 이는 대뇌 피질(특히 전두엽 안구운동영역)에서 시작되는 의식적/의지적 교정 운동입니다. 대뇌 기능이 저하되면 이 빠른 성분이 소실되어 안진이 보이지 않게 됩니다.

따라서, "천천히 편위는 있지만 안진이 없다" = **뇌간 기능은 정상, 대뇌 피질 기능은 저하**를 의미합니다. 이는 대사성 혼수, 약물 중독, 확산성 대뇌 손상 등에서 흔히 보이는 소견입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
감별 포인트!
② **양측 전정기관 손상:** 전정 자극 자체가 전달되지 않으므로, 안구의 천천히 편위 운동부터 일어나지 않습니다. "아무 반응도 없음(No response)"이 특징입니다.
③ **뇌간 기능의 심각한 장애 (뇌사 의심):** 뇌간 기능이 소실되면 전정-안구 반사(VOR) 자체가 없어지므로, 안구가 전혀 움직이지 않습니다. 이는 뇌사 판정 시 필수적으로 확인해야 하는 소견 중 하나입니다.
④ **좌측 외전신경(CN VI) 마비:** 한쪽 외전신경 마비는 동공을 제외한 동공반사검사(Pupillary light reflex)나 얼음물 검사와 같은 공액안구운동(Conjugate gaze) 평가에는 영향을 미치지 않습니다. 편위는 있지만, 마비된 쪽 눈의 외전이 제한될 것입니다.
⑤ **우측 내측종속섬유다발(MLF) 손상:** MLF 손상은 내측종속섬유다발 증후군(Internuclear ophthalmoplegia, INO)을 유발합니다. 이는 수평 공액안구운동 시 한쪽 눈의 내전 장애(adduction deficit)와 반대쪽 눈의 단안 안진(abducting nystagmus)이 특징입니다. 얼음물 검사에서도 비공액성 편위가 관찰되며, 문제에서 설명한 "양안이 모두 좌측으로 천천히 편위"라는 정상적인 공액 운동과는 맞지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 65세 남성, 당뇨병 과거력 있음. 가족이 아침에 깨우지 못해 발견. 의식이 없고(혼수), 활력 징후는 안정적. 동공은 양측성으로 빛에 반응하며, 각막반사는 존재.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저 할 검사:** 혈당 측정(저혈당/고혈당성 혼수 배제), 활력 징후 및 기본 혈액 검사(전해질, 신기능, 간기능).
2. **신경학적 검사:** 동공반사, 각막반사, 얼음물 검사, 통각 자극에 대한 반응을 평가하여 뇌간 기능 보존 여부를 확인.
3. **영상 검사:** 뇌간 기능이 보존된 혼수라면, 뇌출혈이나 뇌경색과 같은 구조적 원인을 배제하기 위해 뇌 CT/MRI가 필요합니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
원인에 따라 다릅니다. 대뇌 기능 저하의 원인이 대사성(저혈당, 간성뇌증)이면 해당 원인을 교정합니다. 구조적 뇌손상이 의심되면 신경외과적 중재가 필요할 수 있습니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
얼음물 검사 시행 전 반드시 고막이 손상되지 않았는지 확인해야 합니다. 고막 천공이 있으면 검사를 시행해서는 안 됩니다.

레지던트 선배의 팁
"혼수 환자 평가는 ABC(기도, 호흡, 순환) 안정화 후, '뇌간 기능이 살아있는가?'를 먼저 봅니다. 동공반사, 각막반사, 그리고 이 문제의 얼음물 검사가 그 도구입니다. 안진이 없다고 해서 뇌간이 죽은 건 절대 아니에요! 오히려 안진이 없다는 게 대뇌 기능 억제를 알려주는 중요한 단서랍니다. COWS와 뇌간/대뇌의 역할 구분을 명확히 해두세요."

## 핵심 개념

- **안구 전정 반사 (Oculovestibular Reflex)** — 얼음물이나 따뜻한 물을 외이도에 주입하여 전정기관을 자극했을 때 발생하는 안구 운동 반사. 뇌간(특히 전정신경핵, MLF, 안구운동신경)의 기능을 평가하는 데 사용된다.
- **COWS (Cold Opposite, Warm Same)** — 얼음물(Cold) 자극 시 안구는 반대쪽(Opposite)으로, 따뜻한 물(Warm) 자극 시 안구는 같은 쪽(Same)으로 천천히 편위된 후, 빠른 교정 운동(안진)으로 돌아오는 현상을 설명하는 니모닉.
- **내측종속섬유다발 (Medial Longitudinal Fasciculus, MLF)** — 뇌간을 수직으로 관통하는 신경 다발로, 공액안구운동(특히 수평 운동)을 조율하는 데 핵심적 역할을 한다. 손상 시 내측종속섬유다발 증후군(INO)이 발생한다.
- **대뇌성 혼수 (Cerebral Coma)** — 양측 대뇌 반구의 광범위한 기능 장애로 인한 혼수 상태. 뇌간 반사(동공반사, 안구 전정 반사 등)는 보존되어 있는 것이 특징이다.
- **안진** — 안구의 리드미컬한 불수의적 운동으로, 일반적으로 느린 성분과 빠른 성분으로 구성된다. 얼음물 검사에서 빠른 교정 운동은 대뇌 피질의 기능과 관련이 있다.

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