# 48세 남성이 1개월 전부터 발생한 복시와 두통으로 내원했다. 신경학적 검사에서 좌측 외전신경마비가 관찰된다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

48세 남성이 1개월 전부터 발생한 복시와 두통으로 내원했다. 신경학적 검사에서 좌측 외전신경마비가 관찰된다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

뇌 MRI: 사대부에 균질하게 조영증강되는 종괴, 뇌간 압박

## 보기

1. 사대부 수막종 **✔ 정답**
2. 뇌간 신경교종
3. 청신경초종
4. 전이암
5. 뇌하수체 선종

**정답: 1**

## 해설

사대부에 위치하고 균질하게 조영증강되며 뇌간을 압박하는 종괴는 사대부 수막종에 합당하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 1개월간의 복시와 두통을 주소로 내원했으며, 신경학적 검사에서 좌측 외전신경(Abducens nerve) 마비가 확인되었습니다. 외전신경은 안구를 바깥쪽(외전)으로 움직이는 역할을 하며, 이 신경의 마비는 내사시와 복시를 유발합니다. 뇌 MRI 소견은 Pathognomonic! **사대부(Tentorium cerebelli)에 위치하며 균질하게 조영증강되는 종괴**로, 뇌간을 압박하고 있습니다.

**진단 (Diagnosis):** 이러한 임상 및 영상 소견은 사대부 수막종(Tentorial meningioma)을 가장 강력히 시사합니다. 수막종은 뇌를 덮고 있는 수막에서 발생하는 양성 종양으로, 사대부는 호발 부위 중 하나입니다. 특징적으로 MRI에서 경계가 분명하고 균질하게 조영증강되며, 주변 뇌 조직을 압박하지만 침윤하지는 않습니다. 이 경우 뇌간 압박으로 인해 외전신경 마비가 발생한 것입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 수막종의 MRI 특징은 "뇌실질 외(extra-axial)"에 위치하며, "경계가 명확한", "균질한 조영증강"을 보이는 것입니다. 사대부는 뇌경막의 일부로, 이 부위에서 발생한 수막종은 종종 뇌간이나 소뇌를 압박하여 두개신경 마비(특히 외전신경, 삼차신경)나 소뇌 증상을 일으킵니다. 외전신경은 뇌간에서 나와 긴 경로를 따라 가므로, 두개내압 상승이나 뇌간 압박에 매우 취약합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

- 감별 포인트! ②번 뇌간 신경교종(Brainstem glioma): 뇌간 **실질 내(intra-axial)**에서 발생하는 악성 종양입니다. MRI상 경계가 불분명하고 불균질한 조영증강을 보이며, 뇌간을 **침윤**하여 팽대시키는 모습을 보입니다. "압박"이 아닌 "팽대"가 특징입니다.

- ③번 청신경초종(Acoustic neuroma): 주로 내이도(internal acoustic meatus)나 소뇌뇌교각(cerebellopontine angle)에 위치합니다. 전형적으로 청신경(제8뇌신경)을 침범하여 이명, 난청, 어지러움을 유발하며, 사대부에 호발하지 않습니다.

- ④번 전이암(Metastasis): 뇌실질 내에 다발성으로 발생하는 경우가 많으며, 조영증강 패턴이 다양(고리형, 결절형)하고 주변 뇌부종이 심한 것이 특징입니다. 단일성이고 균질한 조영증강을 보이는 사대부 병변은 전형적이지 않습니다.

- ⑤번 뇌하수체 선종(Pituitary adenoma): 터키안(sella turcica)에 위치하며, 시신경교(chiasm)를 압박하여 양측 측두측 반맹(bitemporal hemianopsia)을 유발합니다. 사대부와는 해부학적 위치가 완전히 다릅니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 48세 남성, 복시 및 두통 1개월. 신경학적 검사: 좌측 외전신경 마비(좌측 안구 외전 제한). 뇌 MRI: 사대부에 균질 조영증강 종괴, 뇌간 압박 소견.

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 조영증강 뇌 MRI가 진단의 핵심입니다. 이미 시행된 상태죠.
2. **확진 검사:** 최종 진단은 수술 후 조직병리학적 검사로 확진합니다. 하지만 전형적인 MRI 소견과 임상 소견으로 수막종을 강력히 의심하고 수술 계획을 세웁니다.

**치료 계획:**
1. **수술적 절제:** 증상을 유발하거나 주변 구조물을 압박하는 수막종의 경우, 전절제술(Total resection)이 목표입니다. 사대부는 해부학적으로 접근이 까다로운 부위일 수 있습니다.
2. **방사선 수술(Stereotactic radiosurgery):** 수술이 위험하거나 잔여 종양이 있는 경우, 또는 재발 시 고려할 수 있는 선택지입니다.

**주의사항:** 수막종은 대부분 양성이지만, 완전 절제되지 않으면 재발할 수 있습니다. 수술 후에는 정기적인 MRI 추적 관찰이 필요합니다.
레지던트 선배의 팁
"뇌종양 문제에서 '위치'와 '영상 소견'이 정답의 90%를 결정합니다. '사대부 + 균질 조영증강 = 수막종'은 거의 공식처럼 외우세요. 외전신경 마비는 단서이지만, 특이도는 높지 않아요. 뇌간이나 뇌실 주변의 압박 증상으로도 나타날 수 있거든요. 중요한 건 MRI에서 뇌실질 '밖(extra-axial)'에 있는지 확인하는 겁니다."

## 핵심 개념

- **사대부(Tentorium cerebelli)** — 뇌경막의 일부로, 후두와를 소뇌 위에 덮는 경막 주름. 대뇌와 소뇌를 구분하며, 수막종의 호발 부위 중 하나.
- **외전신경(Abducens nerve, CN VI)** — 제6뇌신경. 안구의 외전을 담당하는 운동신경. 긴 경로와 뇌간 기저부 근처를 지나가 두개내압 상승이나 뇌간 압박에 취약하여 마비되기 쉬움.
- **Extra-axial lesion** — 뇌실질 외부(수막, 두개골 등)에서 기원한 병변. 수막종, 청신경초종이 대표적. MRI상 뇌실질과 명확한 경계를 보이며 뇌실질을 압박하는 모습.
- **균질 조영증강(Homogeneous enhancement)** — 조영제 주입 후 MRI에서 병변이 고르게 밝아지는 현상. 수막종, 일부 림프종의 특징적 소견. 악성 종양이나 전이는 불균질하거나 고리형 조영증강을 보이는 경우가 많음.
- **뇌간 압박(Brainstem compression)** — 뇌간을 둘러싼 공간 점유 병변(종양, 출혈 등)에 의해 뇌간이 눌리는 상태. 두개신경 마비(특히 CN VI, V), 의식 저하, 호흡/순환 장애 등 생명을 위협하는 증상을 유발할 수 있음.

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