# 52세 여성이 2일 전부터 발생한 두통, 발열, 의식 변화로 내원했다. V/S: BP 120/70 mmHg, HR 105회/분, RR 22회/분, BT 39.0°C. GCS 12점. 신경학적 검사에서 좌측 상하지 경련이 관찰된다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 뇌척수액 검사에서 림프구 우세, 적혈구 증가가 관찰된다. 위 환자의 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

52세 여성이 2일 전부터 발생한 두통, 발열, 의식 변화로 내원했다. V/S: BP 120/70 mmHg, HR 105회/분, RR 22회/분, BT 39.0°C. GCS 12점. 신경학적 검사에서 좌측 상하지 경련이 관찰된다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 뇌척수액 검사에서 림프구 우세, 적혈구 증가가 관찰된다. 위 환자의 진단은?

뇌 MRI: 좌측 측두엽에 출혈성 괴사 병변

## 보기

1. 단순헤르페스 뇌염 **✔ 정답**
2. 세균수막염
3. 결핵수막염
4. 뇌농양
5. 뇌경색

**정답: 1**

## 해설

발열, 의식 변화, 경련, 측두엽 출혈성 괴사는 단순헤르페스 뇌염의 전형적 소견이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성으로 발생한 발열, 의식 변화, 국소적 경련을 보이며, 뇌 MRI에서 좌측 측두엽에 출혈성 괴사 병변이 확인되었습니다. 뇌척수액 검사는 림프구 우세와 적혈구 증가를 보입니다. 이 모든 소견은 단순헤르페스 뇌염(Herpes Simplex Encephalitis)의 전형적인 임상 및 영상 소견입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**
핵심! 단순헤르페스 바이러스(HSV-1)는 삼차신경절에 잠복했다가 재활성화되어 측두엽과 전두엽 기저부, 변연계를 선호적으로 침범합니다. 이로 인해 특징적인 증상인 성격 변화, 기억력 장애, 환각, 실어증, 국소적 경련이 나타납니다. 바이러스의 직접적인 세포 파괴와 염증 반응으로 인해 뇌 조직에 출혈과 괴사가 발생하며, MRI T2 강조 영상에서 고신호 강도 병변으로 보입니다. 뇌척수액 검사에서 적혈구 증가는 출혈성 괴사의 결과로 나타날 수 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
감별 포인트!
② 세균수막염(Bacterial Meningitis): 주로 수막염 증상(뻣뻣한 목, 두통, 발열)이 두드러지며, 뇌실질 침범(뇌염)은 흔하지 않습니다. 뇌척수액은 호중구 우세, 당 감소, 단백 증가가 특징입니다. MRI에서 측두엽에 국한된 출혈성 괴사는 드뭅니다.

③ 결핵수막염(Tuberculous Meningitis): 보통 아급성/만성 경과를 보이며, 뇌기저부 수막을 주로 침범합니다. 뇌척수액은 림프구 우세, 당 현저히 감소, 단백 현저히 증가가 특징입니다. 측두엽 국소 병변보다는 뇌수종이나 뇌경색이 합병증으로 더 흔합니다.

④ 뇌농양(Brain Abscess): 국소적 신경학적 결손과 두통, 발열을 보일 수 있으나, MRI에서 고리형 조영증강을 보이는 농양 캡슐이 특징입니다. 출혈성 괴사보다는 농양 형성이 주 소견입니다.

⑤ 뇌경색(Cerebral Infarction): 급성 발병의 국소 신경학적 결손을 보이지만, 발열과 같은 전신 감염 증상은 동반되지 않는 것이 일반적입니다. MRI 확산강조영상(DWI)에서 고신호 강도를 보이는 경색 병변이 특징이며, 측두엽에 국한된 출혈성 변화는 특이적이지 않습니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)**
1. **의심 즉시 경험적 치료 시작**: 단순헤르페스 뇌염이 의심되면 뇌척수액 PCR 결과를 기다리지 않고 즉시 정맥 내 아시클로버(Acyclovir)를 시작해야 합니다. 지연은 치명적입니다.
2. **확진 검사**: 뇌척수액 HSV PCR 검사가 확진을 위한 Pathognomonic! 검사입니다.
3. **치료 기간**: 일반적으로 14-21일간 정맥 주사 치료 후, 경구 약제로 전환할 수 있습니다.
4. **지지 요법**: 뇌압 상승 조절(만니톨, 고장성 식염수), 경련 방지 요법, 수액 공급 등이 동반됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 52세 여성, 급성 발병의 두통, 발열, 의식 변화(GCS 12점), 국소적 경련(좌측 상하지). 주요 소견은 고열(39.0°C)과 측두엽 출혈성 괴사 병변입니다.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**:
1. **가장 먼저 할 검사**: 응급 뇌 MRI (DWI, FLAIR, T2 강조) 및 조영증강 영상. 혈액 검사(전혈구계산, 전해질, 간기능)와 함께 **요추천자**를 시행하여 뇌척수액 분석(세포 수, 당, 단백, 그람 염색, 배양, HSV PCR)을 합니다.
2. **확진 검사**: 뇌척수액 HSV PCR.

**치료 계획 (Management Plan)**:
- **1차 약제**: 아시클로버 10 mg/kg IV q8h (신기능 정상 기준).
- **치료 기간**: 최소 14일, 증상과 영상 소견에 따라 21일까지 연장.
- **추적 관찰**: 치료 반응 평가를 위한 반복 뇌 MRI 및 신경학적 상태 모니터링. 인지 기능 후유증에 대한 재활 치료 계획 수립.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**:
- 아시클로버 정맥 주사는 **신독성**을 유발할 수 있으므로 수액 공급과 신기능(크레아티닌)을 주기적으로 모니터링해야 합니다.
- 경련이 동반된 경우 항경련제 사용을 고려하되, 진정 작용이 의식 평가를 방해할 수 있음을 유의합니다.
- **응급 상황 징후**: GCS 점수 급격한 저하, 동공 비대칭, 호흡 부전은 뇌압 급상승 또는 뇌간 압박을 시사하며, 즉시 신경외과 협진이 필요합니다.

레지던트 선배의 팁
"뇌염 증상 + 측두엽 병변 = 단순헤르페스 뇌염'이라는 공식은 KMLE에서 거의 반드시 나옵니다. 뇌척수액이 '림프구 우세'라고 해서 무조건 결핵이나 바이러스를 떠올리기 전에, 임상 소견(급성/만성)과 영상 소견(측두엽 침범 여부)을 꼭 같이 봐야 해요. 그리고 가장 중요한 건, '의심되면 PCR 결과 기다리지 말고 아시클로버 바로 투여'라는 원칙이에요. 치료 지연이 예후를 결정합니다!"

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