# 65세 여성이 1주일 전부터 서서히 악화되는 두통과 혼돈 상태로 내원했다. 3주 전 넘어져 머리를 부딪힌 적이 있다. V/S: BP 140/85 mmHg, HR 76회/분, RR 16회/분, BT 36.7°C. GCS 13점(E4V4M5). 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력 4/5이다. 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

65세 여성이 1주일 전부터 서서히 악화되는 두통과 혼돈 상태로 내원했다. 3주 전 넘어져 머리를 부딪힌 적이 있다. V/S: BP 140/85 mmHg, HR 76회/분, RR 16회/분, BT 36.7°C. GCS 13점(E4V4M5). 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력 4/5이다. 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

뇌 CT: 좌측 대뇌반구 볼록면에 초승달 모양의 혼합 음영

## 보기

1. 만성 경막하출혈 **✔ 정답**
2. 급성 경막하출혈
3. 경막외출혈
4. 뇌실질내출혈
5. 뇌종양

**정답: 1**

## 해설

외상 후 수주 경과, 서서히 악화되는 증상, 초승달 모양의 혼합 음영은 만성 경막하출혈을 시사한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 3주 전의 경미한 두부 외상 후, **서서히 악화되는 두통과 혼돈**을 보입니다. 신경학적 검사에서 경도의 편측 약증이 있고, 뇌 CT에서 Pathognomonic!인 **초승달 모양(Crescentic shape)**의 혼합 음영이 관찰됩니다. 이는 만성 경막하출혈(Chronic Subdural Hematoma)의 전형적인 증례입니다.

**정답 근거 및 병태생리:** 핵심! 만성 경막하출혈은 경미한 두부 외상 후, 경막하 공간의 교뇌정맥(Bridging vein)이 손상되어 발생합니다. 출혈이 서서히 진행되고, 혈종이 용혈(Hemolysis)되어 삼투압이 높아지면서 주변 뇌 조직에서 수분을 끌어들여 점차 커지게 됩니다. 이로 인해 외상 후 **수일에서 수주에 걸쳐 서서히 증상이 진행**하는 특징을 보입니다. CT 소견상 혈종은 **초승달 모양**으로 대뇌 반구의 볼록면을 따라 퍼지며, 시간이 지남에 따라 혈액 성분이 분해되어 **혼합 음영(Mixed density)**을 보이는 것이 특징입니다.

**오답 분석:**

감별 포인트! ②번 급성 경막하출혈(Acute SDH)은 심한 외상 직후에 발생하며, CT에서 **고음영의 초승달 모양**을 보입니다. 서서히 진행하는 임상 양상과는 맞지 않습니다.

감별 포인트! ③번 경막외출혈(Epidural Hematoma)은 대개 중뇌막동맥(Middle meningeal artery) 손상으로 인해 발생하며, CT에서 **렌즈 모양(Lentiform shape)**의 고음영을 보이고, 대부분의 환자에서 **의식의 명료한 간기(Lucid interval)** 후 급격한 악화를 보입니다.

④번 뇌실질내출혈과 ⑤번 뇌종양은 특별한 외상력 없이도 발생할 수 있지만, CT 소견에서 초승달 모양의 혼합 음영은 경막하출혈(Subdural Hematoma)의 매우 특징적인 소견입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 65세 여성, 서서히 악화되는 두통/혼돈. 과거력: 3주 전 경미한 두부 외상. 신체검진: GCS 13점, 우측 상하지 근력 약화.

**진단적 접근:** 두부 외상 후 신경학적 증상이 있는 환자에서 **뇌 CT는 1차 검사**입니다. 이 환자의 CT 소견(초승달 모양 혼합 음영)으로 진단이 가능합니다. MRI는 혈종의 연대를 더 정확히 평가하거나 불명확한 경우에 도움이 됩니다.

**치료 계획:** 증상이 있는 만성 경막하출혈의 표준 치료는 천공 배농법(Burr hole drainage)입니다. 무증상이거나 매우 작은 혈종은 경과 관찰할 수 있습니다.

**주의사항:** 노인, 알코올 중독자, 항혈전제 복용자는 경미한 외상 후에도 만성 경막하출혈 발생 위험이 높습니다. 추적 CT를 통해 재발 여부를 모니터링해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "CT에서 '초승달 = 경막하', '렌즈 = 경막외'라고 외우세요! 그리고 임상 경과가 진단의 큰 단서입니다. 급성은 갑자기, 만성은 서서히 진행한다는 점을 기억하세요."

## 핵심 개념

- **만성 경막하출혈 (Chronic Subdural Hematoma)** — 경미한 두부 외상 후 수일에서 수주에 걸쳐 서서히 발생하는 경막하 공간의 출혈. 노인에서 호발하며, CT에서 초승달 모양의 혼합 음영을 보임.
- **초승달 모양 (Crescentic Shape)** — 뇌 CT에서 경막하출혈의 특징적 모양. 혈종이 경막과 지주막하 공간 사이에 퍼지며 대뇌 반구의 볼록면을 따라 초승달 모양을 이룸.
- **교뇌정맥 (Bridging Vein)** — 대뇌 피질 정맥과 경막 정맥 사이를 연결하는 정맥. 두부 외상 시 늘어나거나 찢어져 경막하출혈을 일으키는 주요 원인.
- **천공 배농법 (Burr Hole Drainage)** — 증상이 있는 만성 경막하출혈의 표준 수술 방법. 두개골에 작은 구멍을 뚫어 혈종을 배출시키는 비교적 덜 침습적인 술기.
- **의식 명료 간기 (Lucid Interval)** — 두부 외상 후 일시적으로 의식이 회복되었다가 다시 악화되는 시기. 경막외출혈에서 흔히 관찰되는 특징적인 증상 양상.

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