# 48세 남성이 의식 저하로 응급실에 내원했다. 가족에 따르면 2시간 전 심한 두통을 호소하다가 의식을 잃었다고 한다. V/S: BP 180/110 mmHg, HR 60회/분, RR 불규칙, BT 37.2°C. GCS 6점(E2V1M3). 양측 동공 산대, 대광반사 느림. 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 초기 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236472  
> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

48세 남성이 의식 저하로 응급실에 내원했다. 가족에 따르면 2시간 전 심한 두통을 호소하다가 의식을 잃었다고 한다. V/S: BP 180/110 mmHg, HR 60회/분, RR 불규칙, BT 37.2°C. GCS 6점(E2V1M3). 양측 동공 산대, 대광반사 느림. 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 초기 처치는?

뇌 CT: 광범위한 지주막하출혈, 급성 수두증

## 보기

1. 뇌실외 배액술 **✔ 정답**
2. 혈종 제거술
3. 혈전용해제 투여
4. 만니톨 투여 후 경과 관찰
5. 즉시 혈관 조영술

**정답: 1**

## 해설

급성 수두증을 동반한 지주막하출혈로 의식 저하가 심하므로 즉시 뇌실외 배액술이 필요하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 갑작스러운 심한 두통 후 의식 저하로 내원했으며, 뇌 CT에서 광범위한 지주막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage, SAH)과 급성 수두증(Acute Hydrocephalus)이 확인되었습니다. GCS 6점으로 의식 상태가 심하게 저하되어 있으며, 이는 수두증에 의한 뇌압 상승이 주요 원인입니다. 따라서 **가장 시급한 초기 처치는 뇌압을 감소시키고 뇌 관류를 유지하는 것**입니다.

핵심! 급성 수두증이 동반된 지주막하출혈의 초기 치료는 뇌실외 배액술(External Ventricular Drainage, EVD)입니다. 이는 뇌척수액을 외부로 배액하여 급격히 상승한 뇌압을 즉시 낮추고, 뇌 조직의 압박을 해소하여 2차 손상을 방지하는 생명을 구하는 처치입니다. 이후 출혈 원인(대부분 뇌동맥류)을 찾기 위한 혈관 조영술을 시행하게 됩니다.

**정답 근거:**
1.  **임상 소견과 CT 결과의 일치**: 심한 두통(Thunderclap headache) 후 의식 저하는 지주막하출혈의 전형적인 증상입니다. CT에서 수두증이 동반되었다는 것은 뇌척수액의 흐름이 차단되어 뇌실이 팽창했음을 의미하며, 이로 인한 뇌압 상승이 GCS 저하의 직접적 원인입니다.
2.  **치료의 우선순위**: 응급 상황에서 치료의 목표는 ABC(Airway, Breathing, Circulation)를 유지하고, 생명을 위협하는 즉각적인 원인을 제거하는 것입니다. 이 경우, 급성 수두증이 가장 시급한 위협입니다. EVD는 비교적 빠르고 효과적으로 뇌압을 조절할 수 있는 방법입니다.
3.  **가이드라인 권고**: 급성 지주막하출혈 가이드라인에서 GCS 점수가 낮고 수두증이 있는 환자에게는 뇌실 배액술을 권고합니다.

**오답 분석:**
감별 포인트!
-   ② 혈종 제거술: 이는 뇌실질 내에 큰 혈종이 생겨 뇌간을 압박하는 등 국소적 압박 증상이 있을 때 고려하는 수술입니다. 지주막하출혈은 뇌 표면의 혈관에서 출혈이 뇌척수액 공간으로 퍼지는 것이므로, 혈종 제거술의 적응증이 아닙니다.
-   ③ 혈전용해제 투여: 혈전용해제는 허혈성 뇌졸중(뇌경색)의 치료제입니다. 출혈성 뇌졸중인 지주막하출혈에 투여하면 출혈을 악화시켜 치명적입니다. CT로 출혈이 확인된 시점에서 절대 금기입니다.
-   ④ 만니톨 투여 후 경과 관찰: 만니톨은 삼투압 이뇨제로 뇌압을 일시적으로 낮출 수 있지만, 급성 수두증의 근본적인 원인(뇌척수액 흐름 차단)을 해결하지는 못합니다. 수두증이 진행되면 만니톨로 조절되지 않는 뇌압 상승이 올 수 있어, "경과 관찰"은 위험합니다. EVD를 시행한 후 보조적으로 사용될 수는 있습니다.
-   ⑤ 즉시 혈관 조영술: 혈관 조영술은 출혈의 원인(주로 뇌동맥류)을 찾고, 그 위치를 확인하여 차후 코일 색전술이나 클리핑 수술을 계획하기 위한 **확진 검사**입니다. 하지만, 환자의 의식 상태가 불안정하고(GCS 6점) 뇌압이 높은 상태에서 먼저 시행하기보다는, 먼저 EVD로 뇌압을 안정시킨 후에 시행하는 것이 일반적인 프로토콜입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 48세 남성, 심한 두통 후 의식 저하. 활력 징후: 고혈압, 서맥, 불규칙 호흡(쿠스마울 호흡 또는 뇌압 상승에 의한 호흡 패턴 가능). 신경학적 검사: GCS 6점(E2V1M3), 양측 동공 산대 및 대광반사 느림(뇌간 압박 소견).
**진단적 접근:**
1.  **가장 먼저 할 검사: 비조영 증강 뇌 CT** - 지주막하출혈 진단에 민감도가 매우 높은 1차 검사입니다.
2.  **확진 및 원인 규명: 뇌혈관 조영술(Digital Subtraction Angiography, DSA)** - 뇌동맥류 등 출혈 원인을 찾는 금표준 검사입니다. CT 혈관 조영(CTA)이 선별 검사로 사용되기도 합니다.
**치료 계획:**
1.  **초기 응급 처치:** 기도 유지, 호흡 보조, 혈압 조절(니카르디핀 등). **급성 수두증이 있으면 즉시 EVD**.
2.  **원인 치료:** 혈관 조영술 후 확인된 뇌동맥류에 대해 코일 색전술(Coiling) 또는 동맥류 클리핑술(Clipping)을 시행하여 재출혈을 방지합니다.
3.  **합병증 관리:** 지주막하출혈 후 발생할 수 있는 뇌혈관 연축(Cerebral Vasospasm)을 예방하기 위해 니모디핀(경구)을 투약하고, 삼출성 수두증이 지속되면 뇌실복강 단락술(VP shunt)을 고려합니다.
**주의사항:** 재출혈을 방지하기 위해 수축기 혈압을 140-160 mmHg 정도로 유지하는 것이 중요합니다. 너무 낮추면 뇌 관류를 저해할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **지주막하출혈 (Subarachnoid Hemorrhage)** — 뇌를 감싸는 지주막과 연막 사이의 공간(지주막하강)에 발생하는 출혈. 가장 흔한 원인은 뇌동맥류 파열이며, 갑작스러운 심한 두통(Thunderclap headache)이 특징적 증상입니다.
- **급성 수두증 (Acute Hydrocephalus)** — 뇌척수액의 생성, 흐름, 흡수 장애로 인해 뇌실 내 뇌척수액이 비정상적으로 축적되어 뇌압이 급격히 상승하는 상태. 지주막하출혈 시 출혈 덩어리가 뇌척수액 흡수 경로를 막아 발생할 수 있습니다.
- **뇌실외 배액술 (External Ventricular Drainage, EVD)** — 두개골에 작은 구멍을 뚫고 카테터를 뇌실 안으로 삽입하여 뇌척수액을 외부 배액백으로 배출시키는 시술. 급성 수두증으로 인한 뇌압 상승을 즉시 감소시키는 데 사용됩니다.
- **뇌동맥류 (Cerebral Aneurysm)** — 뇌혈관 벽이 약해져 풍선처럼 부풀어 오른 상태. 파열 시 지주막하출혈을 유발합니다. 주로 동맥 분기 부위에 발생하며, "베리 동맥류"가 가장 흔한 형태입니다.
- **글래스고 혼수 척도 (Glasgow Coma Scale, GCS)** — 의식 수준을 객관적으로 평가하는 도구. 눈 뜨기(Eye opening, 1-4점), 언어 반응(Verbal response, 1-5점), 운동 반응(Motor response, 1-6점)의 세 가지 항목으로 평가하며, 총점은 3-15점입니다. 8점 이하는 중증 뇌손상을 시사합니다.

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