# 68세 남성이 갑자기 발생한 우측 상하지 위약감으로 응급실에 내원했다. 발병 1시간 전 화장실에서 쓰러진 것을 가족이 발견했다. V/S: BP 180/100 mmHg, HR 88회/분, RR 18회/분, BT 36.8°C. 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력 2/5, 좌측은 정상이다. 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자에게 가장 먼저 시행해야 할 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236452  
> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

68세 남성이 갑자기 발생한 우측 상하지 위약감으로 응급실에 내원했다. 발병 1시간 전 화장실에서 쓰러진 것을 가족이 발견했다. V/S: BP 180/100 mmHg, HR 88회/분, RR 18회/분, BT 36.8°C. 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력 2/5, 좌측은 정상이다. 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자에게 가장 먼저 시행해야 할 처치는?

뇌 CT: 좌측 중대뇌동맥 영역에 저음영 없음, 출혈 없음

## 보기

1. 혈전용해제 투여 **✔ 정답**
2. 항혈소판제 투여
3. 항응고제 투여
4. 혈압 강하
5. 두개내압 감소제 투여

**정답: 1**

## 해설

발병 1시간으로 골든타임 내이고 출혈이 배제되었으므로 급성 허혈뇌졸중에 대한 혈전용해제(tPA) 투여가 최우선이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 **급성 허혈성 뇌졸중(Acute Ischemic Stroke)**이 의심됩니다. 핵심 증거는 갑자기 발생한 국소 신경학적 결손(우측 상하지 위약감)과, 뇌 CT에서 출혈이 배제된 점입니다. 발병 후 1시간은 치료 골든타임(4.5시간 이내)에 해당합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**

급성 허혈성 뇌졸중의 초기 치료에서 가장 중요한 것은 재관류 치료(Reperfusion therapy)입니다. 뇌동맥이 막혀 뇌 조직이 괴사하기 전에 혈류를 재개해야 뇌 손상을 최소화할 수 있습니다. 정맥 내 rt-PA(Alteplase) 투여는 발병 후 4.5시간 이내에 적용 가능한 표준 치료입니다. 이 환자는 발병 1시간, CT상 출혈 없음, 혈압이 치료 허용 범위 내(185/110 mmHg 미만)라는 조건을 모두 만족하므로, 가장 먼저 시행해야 할 처치는 **혈전용해제 투여**입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

감별 포인트! ② 항혈소판제는 급성기 이후의 2차 예방 치료로 중요하지만, 재관류 효과는 없어 급성기 1차 치료로는 혈전용해제에 뒤집니다.

감별 포인트! ③ 항응고제는 심인성 색전증(예: 심방세동)에 의한 뇌졸중의 예방에 사용되며, 급성기 치료로는 rt-PA에 비해 효과가 낮고 출혈 위험이 있어 1차 선택이 아닙니다.

주의! ④ 혈압 강하: 급성기에는 너무 공격적인 혈압 강하를 피합니다. rt-PA 투여 전에는 185/110 mmHg 미만으로 유지해야 하나, 이 환자의 혈압(180/100)은 이미 허용 범위 내입니다. 혈압 강하 자체가 1차 치료 목표가 아닙니다.

주의! ⑤ 두개내압 감소제: 거대 뇌경색으로 인한 뇌부종이 발생했을 때 사용하는 치료법입니다. 초기 CT에서 저음영(조기 허혈 징후)이 없어 거대 경색은 의심되지 않으며, 급성기 1시간 시점에서의 우선 처치가 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 68세 남성, 갑자기 발생한 우측 상하지 약화(근력 2/5). 발병 시점 명확(1시간 전). 혈압 180/100 mmHg. 뇌 CT: 좌측 중대뇌동맥 영역 출혈 없음.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저 할 검사:** 신속한 신경학적 평가(NIHSS 점수)와 비조영 뇌 CT (출혈 배제).
2. **확진 검사:** CT 관류 영상(CTP) 또는 MRI 확산 강조 영상(DWI)으로 허혈 부위와 반조직(Penumbra) 평가. 하지만 rt-PA 투여 결정은 비조영 CT만으로도 가능합니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **1차 치료:** rt-PA (Alteplase) 0.9 mg/kg (최대 90 mg) 정맥 주사. 10%는 볼루스, 나머지는 1시간 동안 점적.
2. **다음 단계:** 대동맥궁 및 두개내 혈관 영상(CTA)을 시행하여 대혈관 폐색 여부 평가. 폐색이 있으면 혈전 색전 절제술(Thrombectomy)을 발병 후 24시간 이내(특정 조건 하) 고려합니다.
3. **2차 예방:** rt-PA 투여 24시간 후, 뇌 CT 반복하여 출혈 없음을 확인한 후 아스피린(Aspirin) 등 항혈소판제 시작.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- rt-PA **절대 금기**: 활동성 내출혈, 두개내 출혈 병력, 최근 3개월 이내 뇌졸중/두부 중상/두개내 수술, 수축기 혈압 >185 mmHg 또는 이완기 혈압 >110 mmHg (약물로 조절 불가 시).
- 투여 후 24시간 동안은 혈압을 180/105 mmHg 미만으로 엄격히 관리하고, 침습적 시술을 피합니다.

레지던트 선배의 팁
"뇌졸중 환자에서 '가장 먼저' 물어야 할 세 가지: **언제(Time)? 출혈 있나(CT)? 혈압은(BP)?** 이 세 가지가 rt-PA 투여의 관문입니다. 'Time is Brain'이라는 말을 절대 잊지 마세요. 신속한 평가와 치료 결정이 예후를 좌우합니다."

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