# 70세 당뇨병 환자가 갑자기 우측 눈꺼풀이 처지고 물체가 둘로 보인다고 내원했다. 신체검진 상 우측 안구가 외하방으로 편위되어 있고, 내전, 상전, 하전이 모두 제한되었다. 하지만 동공 크기는 양측이 동일하고 대광반사도 정상이었다. 가장 가능성 높은 원인은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

70세 당뇨병 환자가 갑자기 우측 눈꺼풀이 처지고 물체가 둘로 보인다고 내원했다. 신체검진 상 우측 안구가 외하방으로 편위되어 있고, 내전, 상전, 하전이 모두 제한되었다. 하지만 동공 크기는 양측이 동일하고 대광반사도 정상이었다. 가장 가능성 높은 원인은?

## 보기

1. 우측 동안신경(CN III) 동맥류 압박
2. 우측 당뇨병성 동안신경 마비 **✔ 정답**
3. 중증 근무력증 (Myasthenia Gravis)
4. 우측 외전신경(CN VI) 마비
5. 베르니케 뇌병증 (Wernicke's encephalopathy)

**정답: 2**

## 해설

동안신경(CN III) 마비 소견(안검하수, 안구 운동 장애)이 있으면서도 동공 침범이 없는(pupil-sparing) 경우는, 동안신경 내부의 미세혈관 허혈(예: 당뇨병성)을 강력히 시사합니다. 부교감신경 섬유는 신경 표면에 위치하여 압박(예: 동맥류)에 취약하고, 허혈에는 비교적 저항성이 있기 때문입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 우측 안검하수와 복시를 주소로 내원했으며, 신체검진에서 우측 안구의 내전, 상전, 하전 운동 장애와 외하방 편위를 보입니다. 이는 동안신경(CN III)의 기능 장애를 나타내는 전형적인 소견입니다. 핵심 포인트는 **동공 침범이 없다는 점(pupil-sparing)**입니다. 동안신경 내에는 동공 수축을 담당하는 부교감신경 섬유(표면부)와 안구 외안근을 지배하는 운동신경 섬유(심부)가 함께 있습니다. 감별 포인트! 동맥류 압박 같은 외부 압박은 표면에 있는 부교감신경 섬유를 먼저 침범하여 동공 산대를 유발하는 반면, 당뇨병성 미세혈관 허혈은 심부의 운동신경 섬유를 선택적으로 침범하여 동공 기능은 보존됩니다. 따라서, 당뇨병 과거력이 있는 고령 환자에서 나타난 pupil-sparing 동안신경 마비는 당뇨병성 동안신경 마비가 가장 가능성 높은 진단입니다. 이는 양성 경과를 보이며, 대개 3-6개월 내에 자연 회복됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 70세 남성, 당뇨병 과거력 있음. 갑자기 시작된 우측 눈꺼풀 처짐과 물체가 둘로 보이는 증상으로 내원. 신체검진: 우측 안검하수(+), 우측 안구 외하방 편위, 내전/상전/하전 운동 제한. 동공 크기 양측 동일, 대광반사 정상.

**진단적 접근:** 1) 가장 먼저: 철저한 신경학적 검진으로 pupil-sparing 여부 확인 (핵심). 2) 급성 출혈(동맥류)이 의심되지 않는 한, 뇌 MRI/MRA는 필수는 아니며, 경과 관찰을 먼저 시도할 수 있습니다. 3) 당뇨병 관리 상태 평가 (당화혈색소).

**치료 계획:** 특별한 약물 치료는 없습니다. 당뇨병을 잘 조절하고, 복시를 줄이기 위해 안대를 사용할 수 있습니다. 대부분 자연 회생되므로 환자에게 양호한 예후를 설명하고 안심시킵니다.

**주의사항:** 만약 **동공 산대가 동반되거나, 두통/구토/의식 저하가 생기면** 응급 상황! 후교통동맥류 파열 가능성이 있으므로 즉시 뇌 영상(MRI/MRA) 및 신경외과 협진이 필요합니다.

## 핵심 개념

- **Pupil-sparing 동안신경 마비** — 동안신경 마비 증상(안검하수, 안구운동장애)이 있으나 동공 기능은 정상인 상태. 당뇨병성 미세혈관 허혈에서 흔히 보이며, 예후가 좋습니다.
- **동안신경(CN III)** — 안검거상근, 상직근, 내직근, 하직근, 하사근을 지배하여 안구 운동과 눈꺼풀 올림을 담당. 부교감신경 섬유도 포함되어 동공 수축을 조절합니다.
- **미세혈관 허혈** — 작은 혈관(모세혈관)의 혈류 장애로 인한 조직 허혈. 당뇨병, 고혈압 환자에서 동안신경, 외전신경 등의 뇌신경에 발생하여 국소적 마비를 일으킵니다.
- **외하방 편위** — 동안신경 마비 시, 외전신경(CN VI)과 활차신경(CN IV)의 작용이 상대적으로 우세해져 안구가 바깥쪽과 아래쪽을 향해 치우치는 현상.
- **당뇨병성 단신경병증** — 당뇨병으로 인해 특정 말초신경 하나가 갑자기 손상되는 상태. 동안신경, 외전신경, 대퇴신경 등이 흔히 침범되며, 통증을 동반할 수 있습니다.

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