# 65세 남성이 2년 전부터 서동증(bradykinesia), 안정 시 떨림(resting tremor), 경직(rigidity)을 주소로 신경과 외래를 다니고 있다. 이 환자에서 관찰될 수 있는 가장 특징적인 보행 양상은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

65세 남성이 2년 전부터 서동증(bradykinesia), 안정 시 떨림(resting tremor), 경직(rigidity)을 주소로 신경과 외래를 다니고 있다. 이 환자에서 관찰될 수 있는 가장 특징적인 보행 양상은?

## 보기

1. 넓은 기저면의 비틀거리는 보행 (Ataxic gait)
2. 발을 질질 끌며 종종걸음 치는 보행 (Shuffling, Festinating gait) **✔ 정답**
3. 한쪽 다리를 원을 그리듯 끄는 보행 (Circumduction gait)
4. 발 앞부분을 들어 올리지 못해 발이 바닥에 걸리는 보행 (Steppage gait)
5. 오리처럼 엉덩이를 흔들며 걷는 보행 (Waddling gait)

**정답: 2**

## 해설

파킨슨병의 특징적인 보행(Parkinsonian gait)은 자세 불안정, 보폭이 짧아지는 종종걸음(festination), 방향 전환의 어려움, 걸음 시작의 어려움(freezing) 등을 포함합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 서동증, 안정 시 떨림, 경직이라는 파킨슨병(Parkinson's Disease)의 3대 증상을 모두 보여주고 있습니다. 파킨슨병 환자에서 관찰되는 가장 특징적인 보행 양상은 종종걸음(Shuffling gait)과 전진보행(Festination)입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):**
핵심! 파킨슨병은 흑질(Substantia nigra)의 도파민(Dopamine) 신경세포 소실로 인해 기저핵(Basal ganglia) 회로의 기능 이상이 발생합니다. 이로 인해 자동 운동(Automatic movement)의 시작과 유지가 어려워지고, 근육의 강직과 함께 보행에 다음과 같은 특징이 나타납니다.
1. **보폭 감소와 종종걸음(Shuffling gait)**: 발을 바닥에서 떼지 않고 질질 끄는 듯한 작은 걸음.
2. **전진보행(Festination)**: 몸이 앞으로 기울어지면서 걸음이 점점 빨라지고 멈추기 어려운 현상.
3. **자세 불안정(Postural instability)**: 뒤로 밀렸을 때 균형을 잡지 못하고 뒤로 넘어질 수 있음.
4. **보행 동결(Gait freezing)**: 걸음을 시작하거나 방향을 전환할 때 발이 바닥에 붙은 듯 움직이지 않는 현상.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
감별 포인트! 다른 보행 양상은 다른 신경계 질환을 시사합니다.
① 넓은 기저면의 비틀거리는 보행(Ataxic gait): 소뇌(Cerebellum) 기능 장애(예: 알코올 중독, 뇌졸중)에서 나타납니다. 균형을 잡기 위해 발을 벌리고 걷습니다.
③ 한쪽 다리를 원을 그리듯 끄는 보행(Circumduction gait): 편마비(Hemiparesis) 환자에서 흔히 보이며, 주로 뇌졸중(Cerebrovascular accident) 후유증입니다. 약한 다리의 발을 들어 올리기 어려워 원을 그리듯 돌려서 걷습니다.
④ 발 앞부분을 들어 올리지 못해 발이 바닥에 걸리는 보행(Steppage gait): 족하수(Foot drop)가 있을 때 나타납니다. 주원인은 말초신경병증(Peripheral neuropathy, 예: 당뇨병성, 길랑-바레 증후군)이나 요추 신경근 병변입니다. 발가락이 바닥에 걸리지 않도록 무릎을 과도하게 들어 올리는 모습이 특징입니다.
⑤ 오리처럼 엉덩이를 흔들며 걷는 보행(Waddling gait): 근위부 근육 약화(Proximal muscle weakness)를 의미합니다. 골반대 근육(특히 중둔근)이 약해져서 걷는 동안 골반을 안정시키지 못합니다. 근육디스트로피(Muscular dystrophy), 다발성 근염(Polymyositis) 등에서 보입니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):**
파킨슨병의 약물 치료는 도파민 보충이 핵심입니다.
1. **1차 치료제**: 레보도파(Levodopa)/카비도파(Carbidopa) 복합제가 가장 효과적입니다. 카비도파는 레보도파의 말초성 부작용(구역, 구토)을 줄여줍니다.
2. **도파민 작용제(Dopamine Agonist)**: 프라미펙솔(Pramipexole), 로피니롤(Ropinirole) 등. 비교적 젊은 환자에서 초기 치료로 고려됩니다.
3. **기타 보조 치료**: MAO-B 억제제(세레길린 Selegiline), COMT 억제제(엔타카폰 Entacapone), 항콜린제(트리헥시페니딜 Trihexyphenidyl) 등.
4. **수술적 치료**: 약물 조절이 어려운 진전이 심한 경우 심부 뇌 자극술(Deep Brain Stimulation, DBS)을 고려할 수 있습니다.

핵심 알고리즘
파킨슨병 의심 증상 (서동증, 안정 시 떨림, 경직) → 신경학적 검진 (특히 보행 평가: 종종걸음, 전진보행 확인) → 임상적 진단 (UK Brain Bank 기준) → 레보도파/카비도파로 치료 시작 → 효과 및 부작용 모니터링 → 필요 시 다른 약물 추가 또는 DBS 평가

감별 진단 table

| 보행 양상 | 주요 특징 | 연관 질환 | 병변 부위 |
| --- | --- | --- | --- |
| 종종걸음/전진보행 | 보폭 감소, 발 질질 끔, 앞으로 쏠림 | 파킨슨병 | 기저핵(흑질) |
| 소뇌성 보행(Ataxic) | 넓은 기저면, 비틀거림, 직립 불가 | 소뇌 경색, 알코올성 | 소뇌 |
| 원형 보행(Circumduction) | 한쪽 다리를 돌려서 걷기 | 뇌졸중 후 편마비 | 대뇌 피질/내포 |
| 첩보병 보행(Steppage) | 무릎을 높이 들어 발을 툭 떨어뜨림 | 족하수(말초신경병증) | 말초 신경 |
| 오리걸음(Waddling) | 골반 흔들림, 계단 오르기 힘듦 | 근위부 근육병증 | 근육 |

약물 포인트
• **레보도파/카비도파**: 주의! 장기 사용 시 약효 변동(Motor fluctuation)과 이상운동증(Dyskinesia)이 발생할 수 있습니다.
• **도파민 작용제**: 졸음, 졸도, 충동조절장애(병적 도박, 과소비 등) 부작용에 주의해야 합니다.
• **항콜린제**: 인지 기능 저하, 구건, 요저류 등 부작용이 있어 노인에게는 신중하게 사용합니다.

KMLE 족보 암기법
파킨슨병 보행은 **"종(총)전자"**로 암기! **종**종걸음에 **전**진보행, 자세불안정.

최신 가이드라인 변화
과거에는 레보도파 사용을 늦추려는 경향이 있었지만, 현재는 삶의 질을 고려하여 필요 시 조기에 레보도파를 시작하는 것이 권장됩니다. 다만, 젊은 환자에서는 이상운동증 위험이 높아 도파민 작용제를 초기 치료로 고려하기도 합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 65세 남성, 2년간 서동증, 안정 시 떨림, 경직. 외래 추적 중. 보행 평가 시 작은 보폭으로 발을 질질 끌며 걷고, 방향을 돌 때 멈칫거리는 모습을 보입니다.
**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 파킨슨병은 주로 **임상 진단**입니다. UK Brain Bank 진단 기준을 적용합니다. 뇌 MRI는 다른 퇴행성 질환(정상압 수두증 등)을 배제하기 위해 시행할 수 있습니다. DAT-scan(도파민 운반체 스캔)은 불확실한 경우 진단을 보조하는 데 사용됩니다.
**치료 계획 (Management Plan):** 레보도파/카비도파 복합제로 치료를 시작합니다. 낮은 용량(예: 100/25mg 하루 3회)부터 시작해 서서히 증량하며 반응을 봅니다. 보행 장애와 낙상 예방을 위한 물리치료(Physical therapy)를 병행합니다.
**주의사항 (Contraindications & Warning):** 레보도파는 심한 정신병증이 있는 경우 사용을 주의해야 합니다. 도파민 작용제는 기립성 저혈압이 발생할 수 있으니 혈압을 모니터링해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"신경과 보행 문제는 '병변 부위'를 묻는 문제입니다. 종종걸음은 기저핵, 비틀거림은 소뇌, 원형 보행은 피질/내포(뇌졸중), 첩보병 보행은 말초신경, 오리걸음은 근육입니다. 이 패턴을 머릿속에 넣어두면 감별이 훨씬 쉬워져요!"

## 핵심 개념

- **파킨슨병(Parkinson's Disease)** — 흑질의 도파민 신경세포 소실로 인해 서동증, 안정 시 떨림, 강직, 자세 불안정을 특징으로 하는 퇴행성 신경계 질환.
- **종종걸음(Shuffling gait)** — 보폭이 짧아지고 발을 바닥에서 제대로 떼지 못해 질질 끄는 듯한 보행 양상. 파킨슨병의 특징.
- **전진보행** — 몸이 앞으로 기울어지면서 걸음이 점점 빨라지고 멈추기 어려운 현상. 파킨슨병에서 보행 장애의 일부.
- **레보도파/카비도파(Levodopa/Carbidopa)** — 파킨슨병의 금표준 치료제. 레보도파는 도파민 전구체, 카비도파는 말초 도파 탈카르복실화 효소 억제제로 레보도파의 말초 부작용을 줄임.
- **기저핵(Basal Ganglia)** — 대뇌 반구 깊은 곳에 위치한 신경핵 군. 운동 조절, 습관 형성, 인지 기능에 관여하며, 파킨슨병에서는 이 부위의 회로 기능 이상이 발생.

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