# 3개월 영아, 수유 시 땀을 많이 흘리고 체중이 잘 늘지 않아 내원했다. 청진상 흉골 좌연 3-4번째 늑간에서 심잡음이 들리고, 흉부 X-ray 소견은 아래와 같다. 진단은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=235050  
> language: ko  
> subject: 심혈관 질환

## 문제

3개월 영아, 수유 시 땀을 많이 흘리고 체중이 잘 늘지 않아 내원했다. 청진상 흉골 좌연 3-4번째 늑간에서 심잡음이 들리고, 흉부 X-ray 소견은 아래와 같다. 진단은?

흉부 X-ray: 심비대(Cardiomegaly) 및 폐 혈류 증가(Increased pulmonary markings)

## 보기

1. 심방 중격 결손 (ASD)
2. 심실 중격 결손 (VSD) **✔ 정답**
3. 동맥관 개존증 (PDA)
4. 활로씨 4징 (TOF)
5. 대동맥 축착 (CoA)

**정답: 2**

## 해설

수유 곤란, 성장 부진(심부전 증상), 흉골 좌연의 범수축기 심잡음, 폐 혈류 증가는 좌-우 단락(L-R shunt)이 큰 심실 중격 결손(VSD)의 전형적인 소견입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 **3개월 영아**로, 수유 곤란(Failure to thrive)과 다한증(Excessive sweating)이라는 심부전 증상을 보입니다. 청진상 흉골 좌연 3-4번째 늑간에서 심잡음이 들리고, 흉부 X-ray에서 심비대(Cardiomegaly)와 폐 혈류 증가(Increased pulmonary vascular markings)가 확인되었습니다.

**진단:** 이 모든 소견은 심실 중격 결손(Ventricular Septal Defect, VSD)의 전형적인 임상 양상입니다. 큰 좌-우 단락(Large Left-to-Right shunt)으로 인해 폐혈류가 증가하고, 이로 인해 심장에 부담이 가해져 심비대와 심부전 증상(수유 곤란, 다한증)이 발생합니다.

**정답 근거:** VSD의 전형적인 심잡음은 Pathognomonic! **거친 범수축기 심잡음(Harsh holosystolic murmur)**이며, 청진 최대점이 감별 포인트! **흉골 좌연 하부(Lower left sternal border)**인 것이 핵심입니다. 폐혈류 증가는 좌-우 단락의 직접적인 결과로, 대동맥 축착이나 활로씨 4징과 같이 폐혈류가 감소하는 청색증성 심질환(Cyanotic heart disease)과는 정반대의 소견입니다.

**오답 분석:**

① 심방 중격 결손(ASD): 영아기에는 증상이 드물고, 심잡음이 **고정 분열 제2심음(Fixed split S2)**과 **폐동맥판 부위의 수축기 잡음**이 특징입니다. 폐혈류는 증가하지만, VSD보다 증상 발현 시기가 늦습니다.

③ 동맥관 개존증(PDA): **기계음 같은 연속성 잡음(Machinery-like continuous murmur)**이 특징이며, 청진 최대점은 **좌쇄골하 부위**입니다. 폐혈류 증가는 보이지만, 청진 소견이 다릅니다.

④ 활로씨 4징(TOF): **청색증(Cyanosis)**이 주요 증상이며, 흉부 X-ray는 **부트 모양 심장(Boot-shaped heart)**과 **폐혈류 감소**를 보입니다. 이 환자의 소견과 정반대입니다.

⑤ 대동맥 축착(CoA): 상·하지 혈압 차이(상지 고혈압)가 특징이며, 흉부 X-ray에서 **제3~8번 늑골의 함요(U-shaped rib notching)**가 보일 수 있습니다. 폐혈류 증가보다는 상지 고혈압과 하지 맥박 감소가 문제입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 3개월 남아, 수유 시 힘들어하고 땀을 많이 흘리며, 체중 증가가 25백분위수 미만으로 떨어짐. 활력 징후: 빈호흡(Tachypnea), 빈맥(Tachycardia). 신체검진: 흉골 좌연 하부에서 촉진 시 진전(Thrill)과 함께 거친 범수축기 심잡음이 촉진/청진됨. 간 비대(Hepatomegaly) 있을 수 있음.

**진단적 접근:**
1. **초기 검사:** 흉부 X-ray(심비대, 폐혈류 증가 확인), 심전도(좌심실 비대 또는 양심실 비대 소견).
2. **확진 검사:** 심초음파(Echocardiography). VSD의 크기, 위치, 혈역학적 영향을 정확히 평가할 수 있는 **Gold standard** 검사입니다.

**치료 계획:**
1. **내과적 치료:** 심부전 증상 조절. 이뇨제(Diuretics, e.g., Furosemide), 디곡신(Digoxin), 때로는 후부하 감소제(ACE 억제제) 사용.
2. **수술 적응증:** 약물 치료에 반응하지 않는 심부전, 성장 부진, 폐동맥 고혈압 발생 시. VSD 봉합술을 시행합니다. 많은 작은 VSD는 자연 폐쇄될 수 있어 경과 관찰이 가능합니다.

**주의사항:** 치료하지 않은 큰 VSD는 폐혈관 폐색성 질환(Eisenmenger syndrome)으로 진행될 수 있어, 적절한 시기에 수술적 개입이 필수적입니다.

## 핵심 개념

- **심실 중격 결손 (Ventricular Septal Defect, VSD)** — 선천성 심장 기형 중 가장 흔한 형태 중 하나로, 좌심실과 우심실을 나누는 중격에 구멍이 있어 좌심실에서 우심실로 혈액이 단락(Shunt)됩니다. 큰 단락은 영아기 심부전을 유발합니다.
- **좌-우 단락 (Left-to-Right Shunt)** — 체순환(좌심)의 혈압이 폐순환(우심)보다 높아, 산소화된 혈액이 폐순환으로 누출되는 현상. 폐혈류 증가, 심비대, 심부전을 일으키며, ASD, VSD, PDA 등이 대표적입니다.
- **범수축기 심잡음 (Holosystolic Murmur)** — 제1심음(S1)에서 시작되어 제2심음(S2)까지 지속되는 심잡음. 승모판 폐쇄부전(MR), 삼첨판 폐쇄부전(TR), VSD에서 특징적으로 나타납니다.
- **폐혈류 증가 (Increased Pulmonary Vascular Markings)** — 흉부 X-ray에서 폐문(肺門, Hila) 혈관 그림자가 뚜렷하고 말초 폐혈관까지 잘 보이는 소견. 좌-우 단락 심질환이나 좌심부전 시 나타납니다.
- **Eisenmenger Syndrome** — 대량의 좌-우 단락이 장기간 지속되면 폐혈관 저항이 점차 증가하여, 결국 단락 방향이 역전(우-좌 단락)되어 청색증이 나타나는 상태. 수술 시기를 놓친 VSD, PDA 등의 최종적인 합병증입니다.

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