# 5세 남아, 1개월 전부터 시작된 기침, 미열, 체중 감소, 림프절 비대로 내원했다. TST 12mm, IGRA(인터페론감마 분비검사) 양성이었다. 흉부 X-ray는 정상이었다. 이 환자의 진단 및 조치는?

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> language: ko  
> subject: 호흡기 질환

## 문제

5세 남아, 1개월 전부터 시작된 기침, 미열, 체중 감소, 림프절 비대로 내원했다. TST 12mm, IGRA(인터페론감마 분비검사) 양성이었다. 흉부 X-ray는 정상이었다. 이 환자의 진단 및 조치는?

## 보기

1. 활동성 폐결핵 (Active TB) / 4제 항결핵제 치료
2. 잠복 결핵 감염 (LTBI) / INH 또는 RIF 치료 **✔ 정답**
3. 비정형 항산균 감염 (NTM) / Macrolide 포함 3제 요법
4. 정상 / 경과 관찰
5. 결핵 의심 / 위액 배양 검사

**정답: 2**

## 해설

X-ray가 정상이므로 활동성 '폐'결핵은 아닙니다. (림프절 비대가 경부 등에 있다면 '폐외' 결핵일 수 있으나, TST/IGRA 양성만으로는 LTBI입니다). LTBI는 증상이 없는 것이 일반적이나, 증상이 있더라도 X-ray가 정상이면 LTBI로 간주하고 치료합니다. (만약 '림프절 비대'가 X-ray상이 아닌 신체검진(경부 등)이라면 폐외결핵(3)으로 갈 수 있으나, X-ray 정상을 강조했으므로 LTBI가 가장 적절)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 결핵 감염을 시사하는 증상(기침, 미열, 체중 감소, 림프절 비대)과 양성 검사(TST 12mm, IGRA 양성)를 보이지만, **흉부 X-ray가 정상**이라는 점이 핵심입니다.

**진단 분석**: 활동성 폐결핵(Active Pulmonary TB)을 진단하려면 임상 증상과 함께 **방사선학적 소견(흉부 X-ray 이상)** 또는 **도말/배양 검사에서 결핵균이 확인**되어야 합니다. 이 환자는 흉부 X-ray가 정상이므로, 현재 증상이 있더라도 활동성 폐결핵으로 진단할 수 없습니다. 증상은 다른 원인(예: 바이러스 감염)에 의한 것일 수 있으며, 이는 잠복 결핵 감염(LTBI) 상태에서도 발생할 수 있습니다. 따라서 가장 적절한 진단은 잠복 결핵 감염(LTBI)입니다.

**정답 근거**: 대한결핵 및 호흡기학회 가이드라인에 따르면, TST 또는 IGRA 양성이면서 흉부 X-ray가 정상인 경우, 활동성 결핵을 배제한 후 LTBI로 진단하고 예방 치료를 고려합니다. 이 환자의 증상은 치료 결정에 필수적인 것은 아니며, 감별 포인트! LTBI 치료의 주요 적응증은 **최근 감염자, 면역저하자, 소아** 등입니다. 5세 소아는 고위험군에 해당하므로 예방 치료가 권장됩니다.

**오답 분석**:

① 활동성 폐결핵: 흉부 X-ray가 정상이므로 진단할 수 없습니다. 활동성 결핵 치료(4제)는 적절하지 않습니다.

③ 비정형 항산균(NTM): NTM 감염도 고려해볼 수 있지만, TST/IGRA는 주로 결핵균(M. tuberculosis)에 특이적입니다. NTM 감염은 일반적으로 면역저하가 심한 환자에서 더 흔하며, 1차 치료로 Macrolide를 사용하지만, 이 경우 결핵 감염 증거가 더 명확합니다.

④ 정상 / 경과 관찰: TST와 IGRA가 모두 양성인 소아에서 경과 관찰만 하는 것은 적절하지 않습니다. LTBI 치료를 통해 향후 활동성 결핵으로의 진행을 약 90% 가량 예방할 수 있습니다.

⑤ 결핵 의심 / 위액 배양 검사: 위액 배양은 소아에서 결핵균 배양을 위한 방법 중 하나이지만, **흉부 X-ray가 정상인 경우** 배양 양성률이 매우 낮아 1차적으로 시행할 검사가 아닙니다. LTBI를 진단한 후 예방 치료를 시작하는 것이 우선입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 5세 남아, 1개월간의 기침, 미열, 체중 감소, 림프절 비대. TST 12mm(양성), IGRA 양성. 흉부 X-ray 정상.

**진단적 접근**:

1. **활동성 결핵 배제**: 핵심은 정상 흉부 X-ray입니다. 추가로 결핵균 도말/배양 검사(객담, 위액)를 시행할 수 있지만, 음성일 가능성이 높습니다.

2. **LTBI 진단 확립**: TST 및 IGRA 양성 + 흉부 X-ray 정상 + 활동성 결핵 증거 없음 → LTBI 진단.

3. **폐외결핵 평가**: 경부 등 촉지된 림프절 비대가 있다면, 초음파나 생검을 통해 폐외결핵(림프절 결핵) 가능성을 평가해야 합니다. 문제에서 "림프절 비대"만 언급되고 구체적 위치가 없으므로, LTBI로 접근합니다.

**치료 계획**:

- INH (Isoniazid) 단독 9개월 치료 또는 RIF (Rifampin) 단독 4개월 치료가 표준 요법입니다.

- 소아에서는 INH 9개월 요법이 역사적으로 많이 사용되었으나, 순응도가 높다면 RIF 4개월 요법도 좋은 대안입니다.

**주의사항**:

- 치료 전 간기능 검사 등 기초 검사를 시행합니다.

- INH 투여 시 말초 신경염 예방을 위해 Pyridoxine (비타민 B6)을 함께 투여할 수 있습니다.

- 치료 중 지속적인 증상이 있거나 새로운 증상이 나타나면 활동성 결핵 전환을 의심하고 재평가해야 합니다.

## 핵심 개념

- **잠복 결핵 감염 (Latent Tuberculosis Infection, LTBI)** — 결핵균에 감염되었으나, 임상적 증상이 없고 방사선학적 소견이 정상이며, 도말/배양 검사에서 균이 검출되지 않는 상태. 활동성 결핵으로 진행할 위험이 있습니다.
- **투베르쿨린 피부 반응 검사 (Tuberculin Skin Test, TST)** — 결핵균 항원(Purified Protein Derivative, PPD)을 피내 주사하여 48-72시간 후 경결(Induration) 크기를 측정하는 검사. 소아에서 10mm 이상이면 양성, BCG 접종력이 있으면 15mm 이상을 기준으로 할 수 있습니다.
- **인터페론감마 분비검사 (Interferon-Gamma Release Assay, IGRA)** — 결핵균 특이 항원에 대해 환자의 혈액 내 T림프구가 분비하는 인터페론감마를 측정하는 혈액 검사. BCG 접종의 영향을 받지 않으며, TST보다 특이도가 높습니다.
- **이소니아지드 (Isoniazid, INH)** — 결핵 치료 및 예방 치료의 주된 약물. 미코산(Mycolic acid) 합성을 억제합니다. 주요 부작용은 약물 유발 간염과 말초 신경염입니다.
- **림프절 결핵 (Tuberculous Lymphadenitis)** — 가장 흔한 폐외 결핵 형태 중 하나. 주로 경부 림프절을 침범하며, 통증 없이 서서히 커지는 림프절 비대가 특징입니다. 이 환자에서 림프절 비대의 원인이 될 수 있으나, 흉부 X-ray가 정상이면 LTBI 치료를 먼저 시작합니다.

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