# 5세 남아, 1개월 전부터 시작된 마른 기침, 체중 감소를 주소로 내원했다. 할아버지가 3개월 전 활동성 폐결핵으로 진단받고 치료 중이다. 흉부 X-ray 및 TST(PPD) 검사 소견은 아래와 같다. 진단은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=234990  
> language: ko  
> subject: 호흡기 질환

## 문제

5세 남아, 1개월 전부터 시작된 마른 기침, 체중 감소를 주소로 내원했다. 할아버지가 3개월 전 활동성 폐결핵으로 진단받고 치료 중이다. 흉부 X-ray 및 TST(PPD) 검사 소견은 아래와 같다. 진단은?

흉부 X-ray: 우측 폐문부 림프절 비대. TST 검사: 12mm 경결.

## 보기

1. 잠복 결핵 감염 (LTBI)
2. 비정형 항산균 감염
3. 소아 폐결핵 (Primary tuberculosis) **✔ 정답**
4. 마이코플라즈마 폐렴
5. 림프종

**정답: 3**

## 해설

(감염 파트 연관) 결핵 환자(할아버지) 접촉력, 증상(기침, 체중 감소), TST 양성, 그리고 흉부 X-ray 상 폐문부 림프절 비대 소견은 잠복 결핵(LTBI)이 아닌 활동성 1차 결핵(소아 폐결핵)을 시사합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 결핵 환자와의 밀접한 접촉력, 만성적인 호흡기 증상(마른 기침), 전신 증상(체중 감소)을 보입니다. 핵심 소견은 흉부 X-ray에서 보이는 우측 폐문부 림프절 비대와 TST 12mm 양성입니다.

**진단 (Diagnosis):** 이 모든 소견은 소아 폐결핵 (Primary tuberculosis)을 강력히 시사합니다. 소아, 특히 5세 미만에서는 결핵균에 처음 감염되면 높은 확률로 1차 결핵 복합체(Primary complex)를 형성합니다. 이는 폐실질의 작은 침윤(Ghon 초점)과 이를 배액하는 림프관염, 그리고 **폐문 림프절 비대**로 구성됩니다. X-ray상 침윤은 뚜렷하지 않을 수 있지만, 림프절 비대는 매우 특징적입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 감별 포인트! 정답이 ③번인 이유는 **활동성 질환의 증거**가 있기 때문입니다. 잠복 결핵 감염(LTBI)은 균이 존재하지만 증상이나 방사선학적 이상이 없는 상태를 말합니다. 반면, 이 환자는 기침과 체중 감소라는 임상 증상과 함께 X-ray에서 림프절 비대라는 객관적인 활동성 병변을 보이고 있습니다. 따라서 단순한 감염(LTBI)이 아닌, **활동성 1차 결핵병**으로 진단해야 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

① 잠복 결핵 감염 (LTBI): TST는 양성이지만, 증상과 X-ray 이상이 있으므로 LTBI로는 설명할 수 없습니다. LTBI는 치료 대상이지만, 활동성 결핵은 더 긴급하고 다른 약물 요법이 필요합니다.

② 비정형 항산균 감염: 임상 양상은 유사할 수 있지만, 결핵 환자와의 명확한 접촉력이 있고, 소아에서 비정형 항산균 감염은 흔하지 않습니다.

④ 마이코플라즈마 폐렴: 급성 기침을 유발하지만, 일반적으로 만성적인 체중 감소를 동반하지 않으며, X-ray 소견이 폐문 림프절 비대보다는 미만성 침윤을 보이는 경우가 많습니다.

⑤ 림프종: 폐문 림프절 비대를 일으킬 수 있지만, TST가 강양성인 점과 결핵 접촉력은 이를 뒷받침하지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 5세 남아, 결핵 환자(할아버지)와의 가정 내 접촉력(+). 1개월간의 마른 기침과 체중 감소.

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 결핵 접촉력과 증상을 고려할 때, 흉부 X선 촬영과 TST(투베르쿨린 피부 검사)가 1차 선별 검사입니다.
2. **확진 검사:** 활동성 결핵이 의심되면, 객담 또는 위액/유도 객담의 항산균 도말 및 배양이 확진을 위한 표준 검사입니다. 소아는 객담 배출이 어려워 위액 채취가 흔히 사용됩니다. 분자진단법(Xpert MTB/RIF)도 빠른 진단에 도움이 됩니다.

**치료 계획:**
- 활동성 소아 폐결핵 진단 시, 이소니아지드(Isoniazid), 리팜핀(Rifampin), 피라진아미드(Pyrazinamide), 에탐부톨(Ethambutol)의 4제 요법을 2개월간 초기 치료한 후, 이소니아지드와 리팜핀으로 4개월간 유지 치료를 시행합니다(총 6개월).

**주의사항:** 소아에서 에탐부톨 사용 시 시신경염(시력 감소, 색각 이상)에 주의해야 합니다. 정기적인 시력 검사가 필요할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **1차 결핵 복합체 (Primary Complex)** — 결핵균에 처음 감염된 소아에서 보이는 전형적인 병변. Ghon 초점(폐실질 침윤), 림프관염, 국소 림프절 비대(주로 폐문부)로 구성됨.
- **Ghon 초점 (Ghon Focus)** — 1차 결핵 감염 시 폐 실질에 생기는 작은 결핵성 침윤 병소. 대개 중엽이나 하엽에 위치.
- **투베르쿨린 피부 검사 (Tuberculin Skin Test, TST/PPD)** — 결핵균 감염에 대한 지연형 과민반응을 보는 검사. 접촉력이 있는 소아에서 10mm 이상의 경결은 양성으로 해석하며, 활동성 질환을 구분하지는 못함.
- **잠복 결핵 감염 (Latent Tuberculosis Infection, LTBI)** — 결핵균에 감염은 되었지만, 임상적 증상이 없고 방사선학적으로 활동성 병변도 없는 상태. TST나 IGRA 양성.
- **소아 폐결핵의 치료 (4제 요법)** — 이소니아지드(H), 리팜핀(R), 피라진아미드(Z), 에탐부톨(E)을 2개월간 투여 후, H와 R로 4개월간 유지 치료(2HRZE/4HR).

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