# 6세 남아, 1개월간 지속되는 기침, 미열, 체중 감소를 주소로 내원했다. TST 15mm 경결이 관찰되었다. 흉부 X-ray 소견은 아래와 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=234973  
> language: ko  
> subject: 호흡기 질환

## 문제

6세 남아, 1개월간 지속되는 기침, 미열, 체중 감소를 주소로 내원했다. TST 15mm 경결이 관찰되었다. 흉부 X-ray 소견은 아래와 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?

흉부 X-ray: 우측 폐문 림프절 비대 (Hilar lymphadenopathy) 및 우상엽의 경화 (Consolidation)

## 보기

1. 마이코플라즈마 폐렴
2. 림프종
3. 소아 폐결핵 (Primary pulmonary TB) **✔ 정답**
4. 잠복 결핵 감염 (LTBI)
5. 유육종증 (Sarcoidosis)

**정답: 3**

## 해설

소아 결핵은 성인과 달리 공동(cavity) 형성보다는, 1차 감염 병소(폐 실질)와 배액 림프절(폐문부) 비대가 함께 나타나는 'Ghon complex' 양상이 특징입니다. 증상과 X-ray 소견이 있으므로 활동성 결핵입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 6세 남아로, **만성 기침, 미열, 체중 감소**라는 전형적인 결핵 증상과 함께 TST 15mm의 양성 반응을 보입니다. 흉부 X-ray에서 우측 폐문 림프절 비대(Hilar lymphadenopathy)와 우상엽 경화(Consolidation)가 관찰됩니다.

**진단 (Diagnosis):** 소아에서의 폐결핵은 성인과 다른 양상을 보입니다. 성인은 과거 감염 후 재활성화로 인해 주로 폐첨부에 공동(Cavity)을 형성하는 반면, 소아는 Pathognomonic! Ghon 복합체(Ghon complex)라고 불리는 소견이 특징입니다. 이는 1차 감염 병소(폐 실질의 경화/삼출)와 이를 배액하는 폐문 림프절 비대가 함께 나타나는 것입니다. 본 증례의 X-ray 소견은 바로 이에 해당합니다. 따라서, 임상 증상, 양성 TST, 그리고 특징적인 영상 소견을 종합하면 소아 폐결핵(Primary pulmonary TB)이 가장 가능성 높은 진단입니다.

**정답 근거 (Rationale):** 정답은 **③ 소아 폐결핵**입니다. 소아 결핵의 90% 이상이 폐결핵이며, 림프절 비대가 두드러지는 것이 핵심입니다. TST가 10mm 이상이면 감염 의심, 15mm 이상이면 활동성 결핵 가능성이 매우 높습니다. 또한, 잠복 결핵 감염(LTBI)은 임상 증상과 영상 이상이 없어야 하므로 본 증례와는 맞지 않습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

- 감별 포인트! ① 마이코플라즈마 폐렴: 소아에게 흔한 비전형 폐렴이지만, 보통 급성으로 발현하며(1-2주), 체중 감소보다는 기침이 심하고, X-ray상 림프절 비대보다는 간유리음영(GGO)이나 기관지 주변염이 더 흔합니다.

- ② 림프종: 림프절 비대를 일으킬 수 있지만, 폐 실질 침범보다는 종격동 림프절 비대가 더 두드러지며, TST는 음성입니다.

- ④ 잠복 결핵 감염(LTBI): 결핵균에 감염은 되었지만, 임상적 증상이나 영상학적 이상이 **전혀 없는 상태**를 말합니다. 본 환자는 증상과 X-ray 이상이 명확하므로 활동성 결핵으로 분류됩니다.

- ⑤ 유육종증(Sarcoidosis): 양측성 폐문 림프절 비대(BHL)가 매우 특징적이며, 소아에서는 매우 드뭅니다. 또한 TST는 오히려 무반응(Anergy)을 보이는 경우가 많습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 6세 남아, 1개월간의 만성 기침, 미열, 식욕 부진으로 인한 체중 감소.

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 병력 청취 및 신체 검진, 흉부 X-ray 촬영.
2. **확진 검사:** 객담 도말 및 배양이 표준이지만, 소아는 객담 도말이 어려운 경우가 많습니다. 이 경우, 위액/위세척액 검사 또는 IGRA(Interferon-Gamma Release Assay)를 보조적으로 활용할 수 있습니다. TST는 중요한 선별 검사입니다.

**치료 계획:**
1. **1차 약제:** 이소니아지드(Isoniazid, INH), 리팜핀(Rifampin, RIF), 피라진아미드(Pyrazinamide, PZA), 에탐부톨(Ethambutol, EMB)의 4제 병용 요법을 시작합니다. (초기 2개월: INH+RIF+PZA+EMB, 이후 4개월: INH+RIF).
2. **주의사항:** 에탐부톨은 시신경염을 유발할 수 있어 소아에게는 시력 검사 협조가 어려울 수 있으므로 주의하여 사용합니다. 리팜핀은 소변, 땀 등을 주황색으로 변하게 합니다.

**레지던트 선배의 팁:** "소아 결핵에서 'Ghon 복합체'는 거의 정답 단서입니다. 성인형 재활성화 결핵(폐첨부 공동)과 혼동하지 마세요. 또, TST 양성에 증상이 있으면 무조건 '잠복'이 아니라 '활동성'으로 판단하고 치료를 시작해야 합니다!"

## 핵심 개념

- **Ghon 복합체 (Ghon Complex)** — 소아의 원발성 폐결핵에서 보이는 특징적 소견. 폐 실질의 원발 병소(Ghon 초점)와 이를 배액하는 폐문 림프절의 비대 및 염증이 함께 존재하는 상태.
- **TST (투베르쿨린 피부 반응 검사, Tuberculin Skin Test)** — 결핵균 감염 여부를 확인하는 피부 검사. 정상인의 경우 0-10mm, HIV 감염자/밀접 접촉자는 5mm 이상, 고위험군은 10mm 이상, 일반인은 15mm 이상을 양성 기준으로 합니다.
- **잠복 결핵 감염 (Latent TB Infection, LTBI)** — 결핵균에 감염되었으나, 균이 휴면 상태에 있어 임상적 증상이 없고, 전염성이 없으며, 흉부 X-ray에 활동성 병변이 보이지 않는 상태.
- **폐문 림프절 비대 (Hilar Lymphadenopathy)** — 폐문(Hilus) 부위의 림프절이 커진 상태. 소아 결핵, 유육종증, 림프종, 전이성 암 등에서 나타날 수 있습니다.
- **4제 병용 요법 (4-drug regimen)** — 활동성 결핵의 표준 초기 치료법. 이소니아지드(INH), 리팜핀(RIF), 피라진아미드(PZA), 에탐부톨(EMB)을 함께 사용하여 내성 발생을 방지하고 치료 효과를 높입니다.

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