# 10세 남아, '조절되는' 천식으로 저용량 흡입형 스테로이드(ICS)를 사용 중이다. 최근 3개월간 주 3회 야간 기침이 발생하고, 주 3회 이상 SABA를 사용했다. GINA 가이드라인에 따른 다음 조치는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=234966  
> language: ko  
> subject: 호흡기 질환

## 문제

10세 남아, '조절되는' 천식으로 저용량 흡입형 스테로이드(ICS)를 사용 중이다. 최근 3개월간 주 3회 야간 기침이 발생하고, 주 3회 이상 SABA를 사용했다. GINA 가이드라인에 따른 다음 조치는?

## 보기

1. 모든 약물 중단
2. SABA(속효성 기관지 확장제)만 증량
3. 현재 치료 유지 (저용량 ICS)
4. 치료 단계 상향 (저용량 ICS/LABA 복합제 또는 ICS 중간 용량) **✔ 정답**
5. 항생제 추가

**정답: 4**

## 해설

야간 증상(주 1회 초과)과 SABA 사용(주 2회 초과) 증가는 천식이 '조절되지 않음'을 의미하므로, 1단계 치료 상향(Step-up)이 필요합니다 (예: 저용량 ICS -> 저용량 ICS/LABA 복합제 또는 중간 용량 ICS).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 천식(Asthma)으로 저용량 흡입형 스테로이드(ICS)를 사용 중이지만, 야간 증상과 구제약 사용이 증가하여 **조절되지 않는 상태**입니다. GINA(Global Initiative for Asthma) 가이드라인에 따르면, 조절되지 않는 천식 환자에게는 **치료 단계 상향(Step-up)**이 표준 접근법입니다.

**핵심! 조절되지 않는 천식의 판정 기준**

GINA는 다음 중 **하나라도 해당**되면 천식이 '조절되지 않는다'고 정의합니다:

- 주간 증상이 주 2회 초과

- 야간 각성(증상)이 월 1회 초과 (이 환자는 주 3회!)

- 구제약(속효성 베타2작용제, SABA) 사용이 주 2회 초과 (이 환자는 주 3회!)

- 일상 활동 제한

이 환자는 두 가지 주요 기준(야간 증상, SABA 사용)을 초과하고 있으므로, 현재 치료(저용량 ICS)는 충분하지 않습니다.

**정답 근거: GINA 치료 단계 상향 알고리즘**

GINA 2023 가이드라인에 따르면, 저용량 ICS 단계(Step 2)에서 조절되지 않을 경우, 다음 단계(Step 3)로 상향합니다. Step 3의 1차 권장 치료는 저용량 ICS/LABA 복합제입니다. 대안으로 중간 용량 ICS 단독 요법도 가능하지만, 일반적으로 ICS/LABA 복합제가 증상 조절과 폐 기능 향상에 더 효과적입니다. 따라서 **4번 '치료 단계 상향'**이 가장 적절한 조치입니다.

**오답 분석**

감별 포인트! ① 모든 약물 중단: 조절되지 않는 천식에서 기저 치료를 중단하면 증상 악화 및 급성 악화(발작) 위험이 급증합니다. 절대 금기입니다.

감별 포인트! ② SABA만 증량: SABA는 구제약으로만 사용해야 합니다. SABA 사용 증가는 조절 실패의 지표일 뿐, 이를 해결하는 방법은 기저 치료(ICS)를 강화하는 것입니다. SABA 과용은 사망률 증가와 관련이 있습니다.

감별 포인트! ③ 현재 치료 유지: 증상이 조절되지 않는데 치료를 유지하는 것은 적극적 관리가 아닙니다. 조절 목표를 달성할 수 없습니다.

감별 포인트! ⑤ 항생제 추가: 이 환자의 증상(야간 기침)은 천식 악화의 전형적인 모습입니다. 감염 증거(고열, 농성 가래 등)가 제시되지 않았으므로 항생제는 필요하지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 10세 남아, 천식 진단 후 저용량 ICS(Step 2 치료)로 관리 중. 최근 3개월간 야간에 잠을 깨울 정도의 기침이 자주 발생하고, 학교에서 운동 전이나 증상이 있을 때 SABA 흡입 횟수가 늘어났다.

**진단적 접근:**
1. **천식 조절 상태 평가:** ACT(Asthma Control Test) 또는 C-ACT(소아용) 설문지를 이용해 객관적으로 평가합니다. 이 환자의 증상은 조절 불량을 명확히 시사합니다.

2. **흡입 기술 재평가:** 치료 상향 전, 환자(및 보호자)의 ICS와 SABA 흡입 기술이 올바른지 반드시 확인합니다. 잘못된 사용이 조절 실패의 흔한 원인입니다.

3. **유발 인자 확인:** 최근 알레르겐 노출(집먼지진드기, 애완동물), 감염, 환경 변화 등을 문진합니다.

**치료 계획:**
1. **1차 치료 상향:** 저용량 ICS/LABA 복합제(예: 부데소니드/포르모테롤, 플루티카손/살메테롤)로 변경합니다. 하루 2회 정기적으로 사용하도록 교육합니다.

2. **SABA 사용 재교육:** SABA는 증상 시에만 구제약으로 사용하며, 주 2회 이상 필요하면 조절 불량을 의미함을 설명합니다.

3. **추적 관찰:** 1-3개월 후 재평가하여 조절 상태를 확인합니다. 조절되면 현재 단계 유지, 조절되지 않으면 추가 상향(Step 4)을 고려합니다.

**주의사항:** LABA는 반드시 ICS와 함께 사용해야 합니다(단독 사용 금기). ICS/LABA 복합제를 처방함으로써 이 원칙을 준수할 수 있습니다. 또한, 치료 상향 후에도 증상이 호전되지 않거나 급격히 악화되면 다른 질환(이물질, 기관지염 등)을 의심해야 합니다.

## 핵심 개념

- **GINA (Global Initiative for Asthma)** — 천식 진단, 관리, 예방에 관한 국제적 가이드라인을 제공하는 기구. 치료는 증상 조절 상태에 따라 단계적(Stepwise) 접근법을 사용합니다.
- **ICS (Inhaled Corticosteroid)** — 흡입형 스테로이드. 천식 기저 치료의 핵심으로 기도 염증을 조절합니다. 용량은 저, 중, 고용량으로 구분됩니다.
- **LABA (Long-Acting Beta2-Agonist)** — 장작용 베타2작용제. 기관지를 12시간 이상 지속적으로 확장시킵니다. 단독 사용 금기이며, 반드시 ICS와 함께(복합제 형태로) 사용해야 합니다.
- **SABA (Short-Acting Beta2-Agonist)** — 속효성 베타2작용제. 급성 천식 증상 완화를 위한 구제약으로 사용됩니다. 주 2회 이상의 정기적 사용은 조절 불량을 의미합니다.
- **천식 조절 상태 (Asthma Control)** — 천식 증상(주간/야간), 구제약 사용 빈도, 일상 활동 제한이 최소화된 상태. GINA는 구체적인 기준을 제시하여 '조절됨', '부분 조절됨', '조절되지 않음'으로 평가합니다.

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