# 11세 남아가 급성 호흡 곤란과 천명음으로 응급실에 내원했다. 1시간 전 갑자기 호흡이 가빠지고 기침이 시작되었다. 과거력에서 천식으로 치료 중이다. 호흡수 45회/분, 심박수 135회/분, 산소포화도 88%이다. 양측 천명음이 심하게 들리며, 호기가 연장되어 있다. Peak flow는 평소의 40%이다. 위 환자에게 가장 적절한 초기 치료는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=234946  
> language: ko  
> subject: 호흡기 질환

## 문제

11세 남아가 급성 호흡 곤란과 천명음으로 응급실에 내원했다. 1시간 전 갑자기 호흡이 가빠지고 기침이 시작되었다. 과거력에서 천식으로 치료 중이다. 호흡수 45회/분, 심박수 135회/분, 산소포화도 88%이다. 양측 천명음이 심하게 들리며, 호기가 연장되어 있다. Peak flow는 평소의 40%이다. 위 환자에게 가장 적절한 초기 치료는?

## 보기

1. 흡입 corticosteroid 단독
2. 산소 + Albuterol 분무 + Corticosteroid 전신 투여 **✔ 정답**
3. Aminophylline 정맥 주사
4. 기관 삽관
5. Magnesium sulfate 정맥 주사

**정답: 2**

## 해설

중등도-중증 천식 급성 악화에서는 산소, 속효성 β2 작용제(albuterol) 반복 투여, 전신 corticosteroid가 표준 치료이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 천식(Asthma) 급성 악화로 내원한 소아입니다. 핵심 소견은 급성 호흡곤란, 심한 천명음, 호기 연장, Peak flow 40%(정상 예측치의 80% 이상), 그리고 낮은 산소포화도(88%)입니다. 이는 중증도 악화에 해당합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**

중증 천식 악화의 초기 치료는 ABC(Airway, Breathing, Circulation) 접근법에 기반합니다. Pathognomonic! ① **산소(Oxygen)**: 저산소혈증을 교정하는 것이 최우선입니다. ② **속효성 베타2 작용제(Albuterol)**: 기관지 평활근을 이완시켜 기도 폐쇄를 신속히 완화하는 1차 약제입니다. ③ **전신 Corticosteroid**: 기도 염증을 억제하는 데 핵심적이며, 효과 발현까지 4-6시간이 걸리므로 조기에 투여해야 합니다. 이 세 가지를 동시에 시작하는 것이 가이드라인상 표준 치료입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

① 감별 포인트! 흡입 corticosteroid 단독: 급성 악화 시 기도 염증을 조절하는 데는 효과적이지만, 작용이 느리고 기관지 확장 효과가 없어 응급 상황에서 단독 사용은 부적절합니다.

③ Aminophylline 정맥 주사: 과거에는 사용되었으나, 치료 창(therapeutic window)이 좁고 부작용(구토, 부정맥, 경련) 위험이 커 현대 가이드라인에서는 1차 치료제가 아닙니다. 베타2 작용제에 반응이 없는 난치성 경우에만 고려할 수 있습니다.

④ 기관 삽관: 이 환자는 아직 자발 호흡이 가능합니다. 기관 삽관은 최후의 수단으로, 약물 치료에 반응하지 않는 호흡 부전이나 의식 저하가 있을 때 시행합니다.

⑤ Magnesium sulfate 정맥 주사: 중증 또는 생명을 위협하는 천식 악화에서 베타2 작용제와 스테로이드에 반응이 부족할 때 **보조 치료제**로 고려됩니다. 하지만 초기 표준 치료(산소, 알부테롤, 스테로이드)를 대체할 수 있는 1차 치료는 아닙니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)**

1. **평가**: 중증도 평가(Peak flow, 증상, 활력 징후).

2. **초기 치료(Best next step)**: 고농도 산소, 알부테롤/입프라트로피움 분무(반복 또는 연속), 전신 스테로이드(프레드니솔론 등) 정맥/경구 투여.

3. **반응 평가**: 1시간 후 개선 없거나 악화 시 → 입원 또는 중환자실 치료 고려.

4. **보조 치료**: Magnesium sulfate 정맥 주사, 헬리옥스(Heliox) 흡입, 기관 삽관 및 기계 환기(필요 시).

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 11세 남아, 천식 과거력. 급성 호흡곤란, 천명음, 호기 연장. 활력 징후: 호흡수 45회/분, 심박수 135회/분, SpO2 88%. Peak flow 평소의 40%.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**:

1. **가장 먼저 할 검사**: 활력 징후 모니터링과 동시에 **맥박 산소 측정(Pulse oximetry)** 및 **동맥혈 가스 분석(Arterial Blood Gas, ABG)**을 고려하여 저산소혈증과 호흡성 산증/이산화탄소 축적 여부를 평가.

2. **확진 검사**: 천식은 임상적 진단입니다. Peak flow 측정, 흉부 X선(기흉, 폐렴 등 감별), 혈중 호산구 수치 등이 보조적 역할을 합니다.

**치료 계획 (Management Plan)**:

- **1시간 내**: 고농도 산소(목표 SpO2 >94%), 알부테롤 분무 2.5-5mg (20분 간격으로 3회 또는 연속 분무), 프레드니솔론 1-2 mg/kg (최대 60mg) 정맥 주사 또는 경구 투여.

- **반응 없을 시**: 입프라트로피움 브로마이드(Ipratropium bromide) 분무 추가, Magnesium sulfate 40 mg/kg (최대 2g) 정맥 주사 20분 이상 서서히 투여.

- **입원/중환자실 적응증**: 초기 치료 후에도 호흡곤란 지속, 피로, PCO2 상승, SpO2 저하, 의식 변화.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**:

- 베타2 작용제 과용 시 빈맥, 떨림, 저칼륨혈증 주의.

- 전신 스테로이드는 장기 사용이 아닌 단기 고용량이므로 위장관 출혈 등 부작용 모니터링.

- **절대 기억**: 환자 상태가 급격히 악화되어 말을 못 하거나, 의식이 흐려지거나, 호흡이 약해지면(Paradoxical breathing) 즉시 기관 삽관을 준비하세요. 이는 "고요한 가슴(Silent chest)"으로 이어질 수 있는 생명을 위협하는 징후입니다.

## 핵심 개념

- **천식** — 만성 기도 염증 질환으로, 가역적인 기도 폐쇄와 기관지 과민반응이 특징입니다. 급성 악화 시 기도 평활근 수축, 점막 부종, 점액 분비 증가가 발생합니다.
- **알부테롤** — 속효성 베타2 아드레날린 수용체 작용제. 기관지 평활근을 이완시켜 기도 확장 효과를 나타내며, 천식 급성 악화의 1차 치료제입니다.
- **전신 코르티코스테로이드(Systemic Corticosteroid)** — 프레드니솔론, 메틸프레드니솔론 등. 기도 염증을 억제하여 천식 악화의 해결을 촉진하고 재발을 예방합니다. 효과 발현까지 수 시간이 걸리므로 조기 투여가 중요합니다.
- **Peak Expiratory Flow** — 최대 호기 유속. 천식 조절 상태와 악화 중증도를 평가하는 객관적 지표입니다. 평소 개인 최고치의 80% 미만이면 조절 불량, 50% 미만이면 중등도, 33% 미만이면 중증 악화를 시사합니다.
- **마그네슘 설페이트(Magnesium sulfate)** — 중증 천식 악화의 보조 치료제. 기관지 평활근 이완 작용을 하며, 표준 치료에 반응이 부족한 경우 정맥 주사로 투여됩니다. 혈압 강하, 무력증 등의 부작용이 있을 수 있습니다.

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