# 12세 여아가 6개월간의 만성 기침으로 외래에 내원했다. 기침은 주로 낮에 발생하며 밤에는 없다. 신체 검진과 흉부 X-ray는 정상이다. 폐기능 검사도 정상이다. 학교 스트레스가 심하다고 호소한다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 호흡기 질환

## 문제

12세 여아가 6개월간의 만성 기침으로 외래에 내원했다. 기침은 주로 낮에 발생하며 밤에는 없다. 신체 검진과 흉부 X-ray는 정상이다. 폐기능 검사도 정상이다. 학교 스트레스가 심하다고 호소한다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

## 보기

1. 천식
2. 역류성 식도염
3. 습관성(심인성) 기침 **✔ 정답**
4. 백일해
5. 결핵

**정답: 3**

## 해설

6개월 이상 만성 기침, 낮에만 발생, 검사 정상, 심리적 스트레스는 습관성 기침(habit cough, psychogenic cough)을 시사한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 만성 기침(Chronic cough)을 주소로 내원한 소아청소년입니다. 진단의 핵심은 **"검사상 이상이 없는 만성 기침"**과 **"심리적 요인"**의 연관성을 찾는 것입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 6개월간의 만성 기침을 호소하지만, Pathognomonic! 낮에만 발생하고 밤에는 없다는 점이 매우 중요합니다. 전형적인 천식(Asthma)이나 역류성 식도염(Gastroesophageal Reflux Disease)에 의한 기침은 야간에 악화되는 경우가 흔합니다. 또한, 신체 검진, 흉부 X-ray, 폐기능 검사가 모두 정상이라는 것은 구조적 문제나 기도 과민성을 시사하는 객관적 증거가 없음을 의미합니다. 여기에 "학교 스트레스가 심하다"는 주관적 호소가 더해져, 습관성(심인성) 기침(Habit cough / Psychogenic cough)이 가장 가능성 높은 진단입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 습관성 기침은 기질적 원인이 없는, 주로 심리적 스트레스나 습관에 의해 유발되는 기침입니다. 특징은 "낮 시간에만 발생", "수면 중 완전 소실", "주의를 분산시키면 사라짐", "기침 소리가 특이함(짖는 소리, 삑삑거리는 소리)" 등입니다. 이 환자의 증상은 이 특징들을 정확히 따릅니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

① 감별 포인트! 천식: 천식은 야간이나 새벽에 악화되는 기침이 전형적이며, 폐기능 검사에서 기류 제한이나 기관지 확장제에 대한 가역성이 나타날 수 있습니다. 이 환자는 폐기능이 정상이고 야간 증상이 없어 가능성 낮습니다.

② 감별 포인트! 역류성 식도염: 역류에 의한 기침도 흔히 야간에 발생하며, 속쓰림, 신물 올라옴 등의 증상이 동반될 수 있습니다. 이 환자에겐 해당 증상이 언급되지 않았습니다.

④ 백일해(Pertussis): "후두기관지염 후 기침"이 특징이지만, 보통 2-3개월 이내에 호전됩니다. 6개월간 지속되는 만성 기침의 주요 원인은 아닙니다.

⑤ 결핵(Tuberculosis): 만성 기침의 원인이 될 수 있지만, 흉부 X-ray에서 침윤이나 림프절 비대 등 이상 소견이 거의 항상 동반됩니다. 정상 흉부 X-ray는 결핵을 강력히 배제합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 12세 여아, 만성 기침(6개월). 낮 시간에만 발생, 수면 중 없음. 학교 스트레스 호소. 신체 검진, 흉부 X-ray, 폐기능 검사 모두 정상.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저 할 검사:** 상세한 병력 청취(기침 패턴, 유발/완화 인자, 심리사회적 스트레스)와 기본 검사(신체 검진, 흉부 X-ray).

2. **확진 검사:** 습관성 기침에는 특정 확진 검사가 없습니다. **배제 진단(rule-out diagnosis)**으로 접근합니다. 천식(폐기능+기관지 유발 검사), 상기도 기침 증후군(비강내시경), 역류성 식도염(식도내시경/24시간 pH 모니터링) 등 다른 흔한 원인들을 체계적으로 배제한 후 진단합니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **1차 치료:** 설명 보증(Explanation and reassurance)과 심리적 치료(Psychological therapy)가 핵심입니다. 기침에 대한 불필요한 걱정을 줄이고, 스트레스 원인(학교, 가정)을 탐색합니다.

2. **행동 치료:** 습관 역전 훈련, 이완 기법, 주의 분산법 등을 사용합니다.

3. **약물 치료:** 기질적 원인이 없다면 기침 억제제나 기관지 확장제는 효과가 없으며 오히려 해로울 수 있습니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 습관성 기침을 진단하기 전에 반드시 다른 위험한 질환(예: 기관 이물, 혈관륜, 천식)을 배제해야 합니다. 환자나 보호자에게 "꾀병이 아니다"라고 말하지 말고, "기침 반사가 과민해진 상태"로 설명하는 것이 치료 동참에 도움이 됩니다.

## 핵심 개념

- **습관성 기침 (Habit Cough)** — 기질적 원인이 없이 심리적 요인이나 습관에 의해 발생하는 만성 기침. 낮에만 발생, 수면 중 소실, 주의 분산 시 호전이 특징.
- **만성 기침 (Chronic Cough)** — 성인 기준 8주 이상, 소아 기준 4주 이상 지속되는 기침. 원인은 상기도 기침 증후군, 천식, 역류성 식도염이 대표적.
- **배제 진단 (Diagnosis of Exclusion)** — 다른 모든 가능한 원인을 체계적으로 배제한 후에야 내릴 수 있는 진단. 습관성 기침, 과민성 대장 증후군 등이 대표적 예시.
- **천식** — 만성 기도의 염증과 과민성으로 인해 가역적인 기류 제한이 발생하는 질환. 야간/새벽 기침, 천명음, 호흡곤란을 특징으로 함.
- **역류성 식도염 (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)** — 위 내용물이 식도로 역류하여 증상이나 합병증을 일으키는 상태. 속쓰림, 신물 올라옴 외에도 만성 기침, 후두염을 유발할 수 있음.

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