# 6세 남아, 3일 전부터 발열, 복통, 점액성 혈변을 보였다. 대변 검사상 다수의 백혈구(PMN)가 관찰되었다. 대변 배양 검사에서 그람 음성, 비운동성 간균이 동정되었고, 이 균은 유당(Lactose)을 분해하지 못했다. 가장 가능성이 높은 원인균은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=234928  
> language: ko  
> subject: 소화기 질환

## 문제

6세 남아, 3일 전부터 발열, 복통, 점액성 혈변을 보였다. 대변 검사상 다수의 백혈구(PMN)가 관찰되었다. 대변 배양 검사에서 그람 음성, 비운동성 간균이 동정되었고, 이 균은 유당(Lactose)을 분해하지 못했다. 가장 가능성이 높은 원인균은?

## 보기

1. Salmonella (살모넬라)
2. Shigella (이질균) **✔ 정답**
3. E. coli O157:H7
4. Campylobacter
5. Yersinia

**정답: 2**

## 해설

(감염 파트 연관) 발열, 혈성 설사, 대변 내 백혈구, 그리고 그람 음성/비운동성/유당 미분해 간균의 특성은 침습성 세균인 이질균(Shigella)의 특징입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 발열, 복통, 점액성 혈변을 보이는 6세 소아입니다. 대변 검사에서 다수의 백혈구(PMN)가 관찰되었고, 배양 결과는 그람 음성, 비운동성, 유당 비분해성 간균입니다.

핵심 진단 포인트! 이 모든 소견은 이질균(Shigella) 감염을 가장 강력하게 시사합니다. 이질균은 대장 점막에 직접 침투하여 염증과 궤양을 유발하는 전형적인 **침습성 장염균**입니다. 따라서 발열, 복통, 혈변과 함께 대변 내 다량의 백혈구가 나타나는 것이 특징이죠. 배양된 균의 생화학적 특성(비운동성, 유당 비분해)도 이질균의 전형적인 특징입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**

이질균은 세포-세포 간 직접 전파가 가능하여 소량의 균(10-100개)만으로도 감염이 일어납니다. 이는 다른 장염균에 비해 매우 낮은 감염 용량입니다. 대장 점막 상피세포에 침입한 후, 세포질 내에서 증식하며 국소 염증 반응을 일으켜 점액, 혈액, 백혈구가 혼합된 설사를 유발합니다. 이 과정에서 내독소(Endotoxin)가 방출되어 발열을 동반하게 됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

① Salmonella (살모넬라): 장티푸스균(S. Typhi)이 아닌 비장티푸스 살모넬라(Nontyphoidal Salmonella)도 발열과 혈변을 유발할 수 있지만, **운동성이 양성**입니다. 또한 대변 내 백혈구는 관찰되지만, 이질균만큼 뚜렷하지 않은 경우가 많습니다.

③ E. coli O157:H7: 출혈성 대장염을 일으키는 주요 원인균으로 혈변은 특징적이지만, **발열이 드물고** 대변 내 백혈구가 거의 관찰되지 않습니다(비침습성 독소 매개). 또한 유당을 분해합니다.

④ Campylobacter: 발열, 혈변, 복통을 유발하는 흔한 원인균이지만, **그람 음성 간균이 아니라 굽은 모양의 간균**이며, 운동성이 매우 활발합니다.

⑤ Yersinia: 장염을 일으킬 수 있으나, **운동성은 온도 의존적**(25°C에서 양성, 37°C에서 음성)이며, 소아에서는 장간막 림프절염을 동반한 우하복부 통증이 더 두드러질 수 있습니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)**

1. **진단**: 임상 소견 + 대변 배양 및 감수성 검사가 확진 검사입니다.

2. **치료**: 중증도에 따라 다릅니다. 경증은 수분 보충 등 대증 요법만으로 호전될 수 있으나, 중증이거나 고위험군(소아, 노인)에서는 항생제 치료가 필요합니다. 1차 선택지는 플루오로퀴놀론(Fluoroquinolone, 성인) 또는 아지트로마이신(Azithromycin)입니다. 암피실린(Ampicillin) 내성이 흔하므로 주의가 필요합니다.

3. **예방**: 손 씻기가 가장 중요합니다. 낮은 감염 용량 때문에 사람 간 전파가 쉽게 일어납니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 6세 남아, 급성 발병한 발열, 복통, 점액성 혈변.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**:

1. **가장 먼저 할 검사**: 대변 현미경 검사(백혈구 유무), 대변 잠혈 검사, 신속 항원 검사(Shigella 등).

2. **확진 검사**: 대변 배양 및 감수성 검사. 혈액 배양은 장점막 천공이 의심되지 않는 한 필수적이지 않습니다.

**치료 계획 (Management Plan)**:

- 수분 및 전해질 보충이 가장 기본입니다.

- 항생제는 중증 환자(고열, 탈수, 혈변 심함)나 고위험군에서 고려합니다. 소아에서는 플루오로퀴놀론 사용에 주의(연골 손상 위험)하며, 아지트로마이신이 선호됩니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**:

- 진통제로 이부프로펜(Ibuprofen)이나 다른 비스테로이드성 소염진통제(NSAID) 사용을 피하세요! 신독성 위험을 증가시키고 증상을 악화시킬 수 있습니다.

- 지사제(Loperamide 등) 사용을 피하세요! 장 운동을 억제하여 균의 체내 배출을 지연시키고 독소 흡수를 증가시켜 질병 경과를 악화시킬 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁
"혈변을 보이는 설사 환자를 보면 '발열 유무'와 '대변 백혈구 유무'로 침습성 세균 감염을 먼저 의심해요. 이질균은 소아 집단 시설에서 집단 발생이 잘 일어나고, 항생제 내성 패턴이 빠르게 변하기 때문에 반드시 감수성 검사 결과를 확인한 후 치료를 시작하거나 조정하는 게 중요해요!"

## 핵심 개념

- **Shigella (이질균)** — 그람 음성, 비운동성, 유당 비분해성 간균. 낮은 감염 용량으로 대장 점막을 침범하여 발열, 복통, 점액 혈변을 유발하는 침습성 장염의 대표 원인균.
- **점액 혈변** — 대변에 점액과 혈액이 혼합되어 있는 상태. 이질균, 침습성 대장균 등 대장 점막을 직접 침범하는 세균성 장염에서 특징적으로 관찰됨.
- **침습성 장염** — 세균이 장 점막 상피세포를 직접 침투하여 염증과 궤양을 일으키는 장염. 발열, 복통, 대변 내 다량의 백혈구(PMN)가 동반되는 것이 특징. Shigella, Salmonella, Campylobacter 등이 원인.
- **대변 내 백혈구** — 세균성 침습성 장염의 중요한 실험실 소견. 장 점막의 염증 반응으로 인해 대변에 호중구가 다수 나타남. 바이러스성 또는 독소 매개 장염에서는 일반적으로 관찰되지 않음.
- **아지트로마이신** — 매크로라이드 계열 항생제. 소아 이질균 감염의 1차 치료제로 권장됨. 플루오로퀴놀론에 비해 연골 독성 위험이 없고, 증가하는 내성률에도 비교적 효과적임.

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