# 2세 남아, 3일 전부터 39도의 발열과 심한 구토, 인후통을 보였다. 구강 검진상 잇몸이 붓고 출혈이 있으며, 입술, 혀, 구강 점막에 다수의 수포와 궤양이 관찰된다. 경부 림프절 종창이 동반되었다. 진단은?

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> language: ko  
> subject: 소화기 질환

## 문제

2세 남아, 3일 전부터 39도의 발열과 심한 구토, 인후통을 보였다. 구강 검진상 잇몸이 붓고 출혈이 있으며, 입술, 혀, 구강 점막에 다수의 수포와 궤양이 관찰된다. 경부 림프절 종창이 동반되었다. 진단은?

## 보기

1. 헤르페스성 구협염 (Herpangina)
2. 수족구병 (Hand-Foot-Mouth disease)
3. 단순포진성 치은구내염 (HSV Gingivostomatitis) **✔ 정답**
4. 아프타성 구내염
5. 칸디다증 (아구창)

**정답: 3**

## 해설

(감염 파트 연관) 고열, 심한 구강 통증, 잇몸의 발적/종창/출혈, 다발성 구강 궤양은 HSV 1형의 1차 감염인 치은구내염의 전형적인 소견입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 2세 영유아에서 고열, 잇몸의 부종 및 출혈, 다발성 구강 수포/궤양을 보입니다. 핵심 소견은 **잇몸의 심한 염증(치은염)**입니다. 이는 단순포진바이러스(HSV) 1형의 1차 감염으로 인한 단순포진성 치은구내염(HSV Gingivostomatitis)의 전형적인 양상입니다. 영유아에서 가장 흔한 원인이며, 잇몸이 심하게 붓고 출혈하는 것이 특징적입니다. 경부 림프절 종창도 흔히 동반됩니다.

정답 근거 및 기전
**핵심!** 단순포진성 치은구내염은 HSV-1의 초회 감염으로, 주로 6개월에서 5세 사이의 소아에서 발생합니다. 바이러스가 삼차신경절에 잠복했다가 재활성화되는 구순포진(입술 물집)과는 다릅니다. 임상적으로 고열, 전신 권태감과 함께 잇몸의 현저한 발적, 부종, 출혈 경향이 나타납니다. 구강 점막, 혀, 입술에 여러 개의 작은 수포가 생긴 후 쉽게 파괴되어 매우 통증이 심한 궤양을 형성합니다. 이로 인해 삼키기 어려워서 탈수 위험이 높습니다.

오답 분석
① 헤르페스성 구협염(Herpangina): 콕사키바이러스 A군이 원인입니다. 고열과 인후통은 있지만, 병변은 주로 **연구개와 인두 후벽**에 국한되며, 잇몸 염증은 거의 없습니다. "구협염"이라는 이름처럼 목구멍 쪽에 궤양이 생깁니다.
② 수족구병(Hand-Foot-Mouth disease): 콕사키바이러스 A16 또는 엔테로바이러스 71이 원인입니다. 구강 궤양은 있지만, **손바닥, 발바닥, 엉덩이에 발진**이 동반되는 것이 필수적입니다. 잇몸 염증은 두드러지지 않습니다.
④ 아프타성 구내염: 재발성 구강 궤양의 가장 흔한 원인이지만, **발열이나 전신 증상이 드물고**, 궤양은 보통 1-3개로 적으며 잇몸보다는 이동성 점막(볼 안쪽, 입술 안쪽)에 잘 생깁니다. 잇몸의 전반적 부종과 출혈은 없습니다.
⑤ 칸디다증(아구창): 칸디다 알비칸스 진균 감염으로, **흰색의 유제양 반점**이 특징이며 쉽게 긁혀지고 그 아래는 발적된 점막입니다. 수포나 궤양, 잇몸 출혈을 동반하지 않으며, 발열도 드뭅니다.

치료 알고리즘
1. **대증 치료**: 탈수 예방을 위한 충분한 수분 공급이 최우선입니다. 통증 조절을 위해 국소 마취제(리도카인 젤) 또는 해열진통제(아세트아미노펜, 이부프로펜)를 사용합니다.
2. 항바이러스 치료: 중증이거나 면역저하자인 경우, 발병 초기(72시간 이내)에 아시클로버(Acyclovir) 경구 투여를 고려할 수 있습니다. 일반적으로 건강한 소아에서는 자연 경과에 맡기기도 합니다.
3. **합병증 관리: 심한 통증으로 인한 수분/영양 섭취 부족에 주의합니다.

핵심 알고리즘
영유아 + 고열 + 심한 구강 통증 & 삼킴 곤란 → 구강 검진 → 잇몸 부종/출혈 동반** → 단순포진성 치은구내염 진단 → 수분/통증 조절 (필요시 항바이러스제)

감별 진단 table

| 질환 | 원인 | 병변 위치 | 특징적 소견 | 전신 증상 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 단순포진성 치은구내염 | HSV-1 | 잇몸, 구강 전반 | 잇몸 부종/출혈, 다발 궤양 | 고열, 권태감 |
| 헤르페스성 구협염 | 콕사키 A군 | 연구개, 인두 | 잇몸 염증 없음, 인후통 중심 | 고열 |
| 수족구병 | 콕사키 A16, 엔테로 71 | 구강 + 손발 | 수족부 발진 필수 | 발열 |
| 아프타성 구내염 | 불명 | 이동성 점막 | 재발성, 잇몸 침범 드묾 | 없음 |
| 아구창 | 칸디다 | 구강 점막 | 흰색 유제양 반점 | 없음 |

약물 포인트
- 아시클로버(Acyclovir): HSV 치료 1차 선택. 바이러스의 티미딘 키나아제에 선택적으로 인산화되어 DNA 합성을 억제. 신기능 저하 시 용량 조절 필요.
- **국소 마취제 사용 주의**: 과용 시 후두 마비로 인한 흡인 위험이 있으니, 소아에게는 매우 소량만 도포하고 삼키지 않도록 주의합니다.

KMLE 족보 암기법
"**잇몸 출혈하면 HSV**"

"**헤르페스 구협염은 목구멍, 수족구는 손발 필수**"

최신 가이드라인 변화
특별한 변화는 없으나, 면역저하 아동이나 신생아에서 HSV 감염은 매우 위중할 수 있어 적극적인 항바이러스 치료(정맥 주사)가 필요함을 강조합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 18개월 남아. 2일 전부터 40도 고열, 심한 짜증, 입 안이 아파서 먹지 못함. 보호자는 젖을 물 때마다 울고, 침을 많이 흘린다고 호소. 신체검진상 잇몸이 벌겋게 부어오르고 칫솔질 시 쉽게 피가 나며, 혀와 볼 안쪽 점막에 0.5-1cm 크기의 여러 궤양이 있음. 양측 턱밑 림프절이 만져짐.
**진단적 접근**: 대부분 임상 소견으로 진단 가능합니다. 특별한 검사는 필요 없으나, 불확실한 경우 Tzanck 도말 검사(기저 세포에서 다핵 거대세포 관찰)나 바이러스 배양, PCR 검사를 할 수 있습니다.
**치료 계획**: 1) 수분 공급이 최우선 (전해질 음료, 얼음 조각 등). 2) 통증 조절: 식사 30분 전에 리도카인 젤 국소 도포 또는 아세트아미노펜 경구 투여. 3) 심한 경우(72시간 이내 발병, 면역저하): 아시클로버 현탁액 경구 투여.
**주의사항**: 탈수 징후(기저귀가 마른 시간 길어짐, 눈물 없음, 점막 건조)에 세심히 주의하세요. 국소 마취제 과용은 금물입니다. 또한, HSV는 접촉을 통해 전파되므로 가족 내 감염 예방 교육이 필요합니다.

레지던트 선배의 팁
"소아 구내염 문제에서 '잇몸 부종/출혈'이 보이면 거의 확실히 단순포진성 치은구내염입니다. 헤르페스성 구협염은 이름은 비슷하지만 잇몸은 괜찮고 목구멍만 문제예요. 환자 나이(영유아)와 고열도 중요한 단서죠. 아프타는 열 없고, 수족구는 손발 발진을 꼭 확인하세요!"

## 핵심 개념

- **단순포진성 치은구내염 (Herpetic Gingivostomatitis)** — 단순포진바이러스(HSV-1)의 초회 감염으로 인한 구강 점막과 잇몸의 급성 염증. 영유아에서 고열, 심한 구강 통증, 잇몸 부종/출혈, 다발성 궤양이 특징.
- **헤르페스성 구협염** — 콕사키바이러스 A군 감염으로 인한 질환. 고열과 인후통을 동반하며, 연구개와 인두 후벽에 소수포 및 궤양이 생긴다. 잇몸 침범은 드물다.
- **수족구병 (Hand-Foot-Mouth Disease)** — 주로 콕사키바이러스 A16 또는 엔테로바이러스 71에 의해 발생. 구강 궤양과 함께 손바닥, 발바닥, 때로는 엉덩이에 수포성 발진이 동반되는 것이 특징.
- **아프타성 궤양 (Aphthous Ulcer)** — 재발성 구강 궤양의 가장 흔한 형태. 명확한 원인은 밝혀지지 않았으며, 통증이 심한 둥근 궤양이 이동성 점막에 생긴다. 전신 증상은 없다.
- **Tzanck 도말 검사 (Tzanck Smear)** — 수포성 피부 병변의 기저부를 긁어 채취한 세포를 도말하여 현미경으로 관찰하는 검사. 헤르페스바이러스 감염 시 특징적인 다핵 거대세포를 확인할 수 있다.

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