# 4세 남아, 만성 변비로 내원했다. 배변 시 항문 통증을 호소하며 배변을 참는(withholding) 행동을 보인다. 신체 검진상 하복부에서 단단한 변이 촉진되었고, 항문 시진상 6시 방향에 항문 열상(anal fissure)이 관찰되었다. 진단은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=234895  
> language: ko  
> subject: 소화기 질환

## 문제

4세 남아, 만성 변비로 내원했다. 배변 시 항문 통증을 호소하며 배변을 참는(withholding) 행동을 보인다. 신체 검진상 하복부에서 단단한 변이 촉진되었고, 항문 시진상 6시 방향에 항문 열상(anal fissure)이 관찰되었다. 진단은?

## 보기

1. 기능성 변비 (항문 열상 동반) **✔ 정답**
2. 허쉬스프룽병
3. 갑상선 기능 저하증
4. 항문 주위 농양
5. 크론병

**정답: 1**

## 해설

배변 통증(항문 열상 등)으로 인한 배변 참기(보류 행동)는 기능성 변비의 가장 흔한 악화 기전입니다. 기질적 원인이 배제되면 기능성 변비로 진단합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 항문 열상(Anal fissure)으로 인한 배변 통증 → 배변 참기(withholding) → 변비(Constipation) 악화 → 항문 열상 악화라는 **악순환(Vicious cycle)**을 보이는 전형적인 소아 기능성 변비(Functional constipation) 증례입니다.

**진단 (Diagnosis):** 4세 남아, 만성 변비, 배변 참기 행동, 하복부 단단한 변 촉진, 그리고 Pathognomonic!인 6시 방향의 항문 열상 소견이 모두 기능성 변비를 지지합니다. 소아 변비의 가장 흔한 원인은 바로 이렇게 통증에 의한 기능성 원인입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 소아 기능성 변비의 시작은 종종 항문 열상이나 치열(치핵) 같은 항문 직장 통증(Anorectal pain)입니다. 통증을 피하기 위해 아이는 배변을 참고, 직장 내 변이 축적되어 더 단단해지고 커집니다. 이 단단한 변이 배출될 때 다시 항문 점막을 손상시켜 열상을 유지하거나 악화시키죠. 이 문제의 핵심은 감별 포인트! 기질적 원인(허쉬스프룽병, 갑상선 기능 저하증 등)을 배제한 후, 이렇게 명확한 악순환 기전이 보일 때 기능성 변비로 진단한다는 점입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

② 허심스프룽병(Hirschsprung's disease): 신생아기부터 시작되는 변비, 배변 지연, 복부 팽만이 특징입니다. Pathognomonic!인 항문내괄약근 이완 부재(Absence of the rectoanal inhibitory reflex, RAIR)가 있으며, 직장 수지 검진 시 비어 있는 직장과 폭발적인 배변 후출이 특징적입니다. 4세에 처음 나타나는 경우는 드뭅니다.

③ 갑상선 기능 저하증(Hypothyroidism): 변비를 유발할 수 있지만, 전신 증상(성장 지연, 피로, 추위 민감성, 건조한 피부 등)이 동반됩니다. 단순 변비와 항문 열상만으로는 설명되지 않습니다.

④ 항문 주위 농양(Perianal abscess): 통증, 발적, 종창, 발열 등 급성 염증 소견이 두드러집니다. 만성 변비의 원인이라기보다는 결과(감염 합병증)일 수 있습니다.

⑤ 크론병(Crohn's disease): 항문 병변(누공, 궤양, 태그 등)을 동반할 수 있지만, 복통, 설사, 체중 감소, 발열 등 다른 장염 증상이 주를 이룹니다. 단순 항문 열상만으로 진단하기 어렵습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 4세 남아, 만성 변비 및 배변 시 통증으로 내원. 배변을 참는 행동 관찰. 신체 검진: 하복부 단단한 변 덩어리 촉진, 항문 검사상 6시 방향 선형 열상.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**

1. **병력 및 신체 검진:** 기능성 변비 진단의 핵심. 배변 습관, 통증 유무, 복부/항문 검진을 철저히 합니다.

2. **적혈구 침강 속도(ESR)/C-반응 단백(CRP):** 염증성 장질환 의심 시 기본 검사.

3. **갑상선 기능 검사(TFT):** 갑상선 기능 저하증이 의심될 때.

4. **대장 조영술 또는 직장 생검:** 허쉬스프룽병이 강력히 의심될 때 시행하는 확진 검사입니다. 대부분의 기능성 변비에서는 필요하지 않습니다.

**치료 계획 (Management Plan):**

1. **변 연화제 (Stool Softeners):** 폴리에틸렌 글라이콜(Polyethylene glycol, PEG)이 1차 선택 약제입니다. 변을 부드럽게 하여 통증과 열상을 치유합니다.

2. **항문 열상 관리:** 따뜻한 좌욕, 국소 진통 크림/연고 사용.

3. **행동 수정 및 교육:** 규칙적인 배변 시간 설정, 배변 참지 않도록 격려, 충분한 수분과 섬유질 섭취.

4. **유지 치료:** 증상 호전 후에도 수개월간 약물을 서서히 줄이며 유지하여 재발을 방지합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 치료에 반응하지 않거나, 신생아기부터 증상이 있었거나, 성장 장애, 심한 복부 팽만, 구토 등이 동반되면 감별 포인트! 허쉬스프룽병 등 기질적 원인을 반드시 재고의해야 합니다.

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