# 3세 남아, 수일간 복통과 구토를 호소하다가 갑자기 선홍색의 무통성 대량 혈변(painless rectal bleeding)을 보였다. V/S: 혈압 90/60 mmHg, 맥박 140회/분. 복부는 팽만되지 않았고 압통도 경미했다. 진단은?

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> language: ko  
> subject: 소화기 질환

## 문제

3세 남아, 수일간 복통과 구토를 호소하다가 갑자기 선홍색의 무통성 대량 혈변(painless rectal bleeding)을 보였다. V/S: 혈압 90/60 mmHg, 맥박 140회/분. 복부는 팽만되지 않았고 압통도 경미했다. 진단은?

## 보기

1. 장중첩증
2. 항문 열상
3. 소아기 폴립
4. 멕켈 게실 출혈 **✔ 정답**
5. 궤양성 대장염

**정답: 4**

## 해설

소아(특히 2세 전후)에서 다른 증상 없이 갑자기 발생하는 '무통성 대량 혈변'은 멕켈 게실 내 이소성 위 점막에 의한 소장 궤양 및 출혈의 전형적인 임상 양상입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 3세 남아로, 갑자기 발생한 **선홍색의 무통성 대량 혈변**이 핵심 증상입니다. 복통과 구토는 수일간 있었지만, 혈변 발생 시에는 통증이 없었고, 복부 검진에서도 팽만이나 심한 압통이 없습니다. 이는 멕켈 게실(Meckel's diverticulum) 출혈의 매우 전형적인 양상입니다.

**정답 근거 및 기전:** 멕켈 게실은 난황관의 잔여물로, 소장(회장)에 생기는 선천성 게실입니다. 핵심은 약 50%의 경우 게실 내에 Pathognomonic! **이소성 위 점막(Ectopic gastric mucosa)**이 존재한다는 점입니다. 이 위 점막에서 분비된 염산과 펩신이 주변의 정상 소장 점막을 궤양성으로 손상시켜 출혈을 일으킵니다. 출혈은 대량이며, 소장에서 기원하므로 혈액이 장을 빠르게 통과해 선홍색 혈변으로 나타납니다. 통증이 없는 이유는 궤양 자체가 통증을 유발하지 않거나, 급성 출혈 자체가 통증을 동반하지 않는 경우가 많기 때문입니다.

**오답 분석:**

감별 포인트! ① 장중첩증(Intussusception): 전형적으로 6개월~2세 영아에서 발생하며, **발작성 복통, 구토, '젤리 같은 혈변(currant jelly stool)'**이 3대 증상입니다. 이 환자는 무통성 혈변이므로 부적합합니다.

② 항문 열상(Anal fissure): 배변 시 심한 통증과 함께 **선홍색 혈변(혈액량이 적음)이나 휴지에 묻어나는 정도**의 출혈이 특징입니다. 대량 출혈은 드뭅니다.

③ 소아기 폴립(Juvenile polyp): 2~5세에 호발하며, 무통성 직장 출혈이 흔하지만, 대부분 **혈변량이 적고, 폴립이 탈출되거나 점액성 변을 동반**할 수 있습니다. 급성 대량 출혈보다는 만성적 소량 출혈이 더 흔합니다.

⑤ 궤양성 대장염(Ulcerative colitis): 소아에서도 발생할 수 있지만, 전형적으로는 **점액성 또는 화농성 설사, 복통, 체중 감소** 등 만성 염증성 장질환의 증상이 동반됩니다. 갑작스런 무통성 대량 혈변만으로 발현하는 경우는 드뭅니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 3세 남아, 수일간의 비특이적 복통/구토 후 갑자기 선홍색 대량 혈변 발생. 활력 징후: 혈압 90/60 mmHg, 맥박 140회/분으로 저혈압과 빈맥을 보여 혈역학적 불안정(출혈성 쇼크)이 의심됩니다. 복부는 부드럽습니다.

**진단적 접근:**

1. **응급 평가:** ABC(기도, 호흡, 순환) 평가 및 대정맥로 확보, 수액 공격적 정주(Aggressive fluid resuscitation)로 혈역학적 안정화가 최우선입니다.

2. **선택 검사:** 멕켈 게실 진단의 Gold standard는 Tc-99m pertechnetate 신티그래피(멕켈 스캔)입니다. 이소성 위 점막이 있으면 방사성 동위원소를 섭취하여 핵종이 게실 부위에 집적됩니다.

3. **감별 검사:** 장중첩증이 의심되면 복부 초음파가 1차 검사입니다. 소아기 폴립은 대장내시경으로 진단합니다.

**치료 계획:**

- **수술:** 출혈이 있는 멕켈 게실의 확진된 치료는 게실 절제술(Diverticulectomy) 또는 소장 부분 절제술입니다.

- **주의사항:** 수술 전 반드시 혈역학적 안정화를 먼저 시도해야 합니다. 신티그래피는 위 점막이 없는 게실에서는 음성이 나올 수 있어 감수성을 85% 정도로 알아둡니다.

## 핵심 개념

- **멕켈 게실(Meckel's diverticulum)** — 난황관의 잔여물로 발생하는 회장의 선천성 게실. '2의 법칙'으로 기억(2% 인구, 회장단 2피트 내, 2인치 길이, 2세 이전 증상 발현). 이소성 위 점막이 있을 경우 궤양 및 출혈을 일으킴.
- **이소성 위 점막(Ectopic gastric mucosa)** — 멕켈 게실 내에 존재할 수 있는 정상 위치가 아닌 위 점막 조직. 염산과 펩신을 분비하여 주변 소장 점막을 궤양성으로 손상시켜 무통성 대량 출혈의 원인이 됨.
- **Tc-99m pertechnetate 신티그래피 (멕켈 스캔)** — 멕켈 게실 진단의 일차 영상 검사. 이소성 위 점막의 벽세포가 테크네튬을 섭취하여 게실 부위에 방사성 집적을 보임.
- **장중첩증** — 소아 급성 복증의 주요 원인. 장의 일부가 인접한 장관 속으로 끼어들어가는 것. 젤리 같은 혈변, 발작성 복통, 구토가 3대 증상. 복부 초음파로 진단하며, 공기 또는 바륨 관장법으로 정복 시도.
- **소아기 폴립(Juvenile polyp)** — 소아에서 가장 흔한 대장 폴립. 대부분 단발성이며 양성. 무통성 직장 출혈을 일으키지만, 대량 급성 출혈보다는 소량의 혈변 또는 변 표면에 혈액이 묻어나는 형태가 더 흔함.

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