# 8세 남아가 3개월간의 반복되는 복통과 설사로 외래에 내원했다. 우하복부 통증이 있으며, 하루 4-5회 묽은 변을 본다. 가끔 혈액이 섞여 나온다. 체중이 3 kg 감소했다. 신체 검진에서 우하복부에 압통과 종괴가 촉지된다. 항문 주위에 피부 꼬리(skin tag)가 관찰된다. 검사 소견은 아래와 같다. 대장 내시경 소견은 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=234845  
> language: ko  
> subject: 소화기 질환

## 문제

8세 남아가 3개월간의 반복되는 복통과 설사로 외래에 내원했다. 우하복부 통증이 있으며, 하루 4-5회 묽은 변을 본다. 가끔 혈액이 섞여 나온다. 체중이 3 kg 감소했다. 신체 검진에서 우하복부에 압통과 종괴가 촉지된다. 항문 주위에 피부 꼬리(skin tag)가 관찰된다. 검사 소견은 아래와 같다. 대장 내시경 소견은 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

검사 소견: Hb 10.2 g/dL, ESR 55 mm/hr, CRP 8.5 mg/dL, 대변 잠혈 양성, 대장 내시경: 회맹부의 종주 궤양(longitudinal ulcer), 조약돌 모양 점막(cobblestone appearance), 비연속적 병변

## 보기

1. 궤양성 대장염
2. Crohn 병 **✔ 정답**
3. 결핵성 장염
4. 허혈성 장염
5. 세균성 이질

**정답: 2**

## 해설

만성 복통, 설사, 혈변, 체중 감소, 항문 주위 병변, 회맹부 침범, 종주 궤양, 조약돌 점막, 비연속적(skip) 병변은 Crohn 병을 시사한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 소아에서 만성적인 복통, 설사, 혈변, 체중 감소를 보이며, 신체 검진에서 우하복부 종괴와 Pathognomonic!인 항문 주위 피부 꼬리(skin tag)가 관찰됩니다. 검사상 빈혈과 염증 수치(ESR, CRP) 상승, 대변 잠혈 양성이 있고, 결정적으로 대장 내시경에서 종주 궤양(Longitudinal ulcer), 조약돌 모양 점막(Cobblestone appearance), 비연속적(Skip) 병변이 확인되었습니다. 이러한 소견들은 Crohn 병의 전형적인 특징을 모두 갖추고 있습니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**

Crohn 병은 구강부터 항문까지 위장관 **어느 부위나** 침범할 수 있는 만성 재발성 염증성 장질환입니다. 핵심 병리는 T세포 매개 면역반응으로 인한 **전층염(Transmural inflammation)**입니다. 이 때문에 장벽 전체가 두꺼워지고(종괴 형성), 궤양이 깊어지며, 장간막까지 염증이 침범합니다. 내시경 소견의 "종주 궤양"과 "조약돌 모양"은 이렇게 깊은 궤양과 부종으로 인한 점막의 불규칙한 융기 때문에 생깁니다. "비연속적 병변"은 건강한 점막 사이사이에 병변이 나타나는 특징입니다. 또한, 항문 주위 병변(누공, 피부 꼬리, 농양)은 Crohn 병에서 매우 흔하며(약 30%), 진단에 중요한 단서가 됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

감별 포인트! ① 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis): 직장에서 시작해 연속적으로 근위부로 퍼지는 **점막층 및 점막하층의 표재성 염증**이 특징입니다. 내시경 소견은 미란, 표재성 궤양, 가성 용종(Pseudopolyps)이 주로 나타나며, Crohn 병의 전층염이나 비연속적 병변, 항문 주위 병변은 드뭅니다.

③ 결핵성 장염(Intestinal Tuberculosis): 회맹부를 호발하지만, 내시경 소견이 **횡행 궤양(Transverse ulcer)** 또는 동그란 궤양인 경우가 많고, 조약돌 모양은 드뭅니다. 또한 폐결핵의 병력이나 증상이 동반되는 경우가 많습니다.

④ 허혈성 장염(Ischemic Colitis): 고령자에서 급성으로 발생하며, 주로 **비관류 영역(예: 좌측 대장)**에 발생합니다. 만성 경과와는 맞지 않습니다.

⑤ 세균성 이질(Bacillary Dysentery): 급성 감염성 설사로, 발열, 복통, 점액 혈변을 보이지만, 일반적으로 **항생제 치료 후 수일 내 호전**됩니다. 3개월간의 만성 경과와는 다릅니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)**

소아 Crohn 병의 치료 목표는 증상 조절(임상 관해), 점막 치유, 성장 장애 예방입니다.

1. **유도 치료(Induction Therapy)**: 중등도-중증 활동성 Crohn 병의 1차 치료는 스테로이드(프레드니솔론)입니다. 스테로이드 반응이 없거나 의존적인 경우, 면역조절제(아자티오프린/6-MP) 또는 생물학제제(항-TNF 제제 인플릭시맙, 아달리무맙)를 고려합니다.

2. **유지 치료(Maintenance Therapy)**: 스테로이드는 유지 치료로 사용하지 않습니다. 아자티오프린/6-MP 또는 생물학제제를 사용하여 재발을 방지합니다.

3. **영양 지원**: 성장 장애가 있는 소아의 경우, 전정맥영양(TPN) 또는 요소 영양법(Elemental diet)이 일차 치료로 사용될 수 있습니다.

4. **수술**: 장폐색, 누공, 농양, 약물 치료 실패 시 고려합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**

8세 남아, 3개월간의 만성 복통/설사/혈변, 체중 감소(3kg). 우하복부 압통/종괴, 항문 주위 skin tag 관찰.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**

1. **초기 검사**: CBC(빈혈 확인), ESR/CRP(염증 지표), 대변 검사(감염/잠혈).

2. **영상 검사**: 복부 초음파 또는 CT(장벽 비후, 농양 등 평가).

3. **확진 검사**: **대장 내시경 + 조직 검사**가 표준입니다. 소장 침범이 의심되면 캡슐 내시경이나 소장 조영술 추가.

4. **감별 검사**: 결핵 배제를 위한 흉부 X선, Quantiferon 검사, 대변 배양 등.

**치료 계획 (Management Plan)**

- **활동성 중등도-중증 Crohn 병**: 프레드니솔론(1-2 mg/kg/day)으로 유도 치료 시작.

- **스테로이드 반응/의존**: 아자티오프린(2-3 mg/kg/day) 또는 6-MP(1-1.5 mg/kg/day)로 전환 또는 추가. 또는 생물학제제(인플릭시맙 5 mg/kg, 0, 2, 6주 투여 후 8주마다 유지).

- **영양 지원**: 성장 곡선 모니터링, 필요시 영양 치료.

- **모니터링**: 정기적인 혈액 검사(백혈구, 간기능, TPMT 효소 검사-아자티오프린 사용 전), 내시경적 재평가.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**

- 스테로이드: 장기 사용 시 성장 지연, 골다공증, 고혈당 등 부작용 모니터링.

- 아자티오프린/6-MP: 골수 억제, 췌장염, 간독성 위험. **TPMT 효소 결핍 검사 필수**.

- 생물학제제(항-TNF): 활성 감염(특히 잠복 결핵), 심부전, 탈수초 질환 시 금기. 투여 전 잠복 결핵 검사 필수.

레지던트 선배의 팁
"Crohn vs 궤양성 대장염 감별은 국시 단골 손님입니다! '항문 주위 병변', '비연속적 병변', '회맹부 침범', '조약돌 모양'이 나오면 무조건 Crohn을 먼저 생각하세요. 반대로 '직장 출발', '연속적 병변', '가성 용종'은 궤양성 대장염의 신호입니다. 내시경 소견 묘사를 잘 읽는 게 핵심이에요!"

## 핵심 개념

- **Crohn 병** — 구강부터 항문까지 위장관 전층에 걸쳐 발생할 수 있는 만성 재발성 염증성 장질환. 비연속적(skip) 병변, 종주 궤양, 조약돌 모양 점막, 항문 주위 병변이 특징.
- **전층염(Transmural inflammation)** — 장벽의 점막층, 점막하층, 근육층, 장막층 모두에 염증이 침범하는 것. Crohn 병의 병리학적 특징으로, 장벽 비후, 누공, 협착의 원인이 됨.
- **종주 궤양(Longitudinal ulcer)** — 장의 장축 방향을 따라 길게 생기는 궤양. Crohn 병에서 나타나는 특징적인 내시경 소견 중 하나.
- **조약돌 모양 점막(Cobblestone appearance)** — 깊은 궤양과 부종으로 인해 점막이 불규칙하게 융기되어 마치 조약돌 포장도로처럼 보이는 모양. Crohn 병의 전형적인 내시경 소견.
- **비연속적 병변(Skip lesion)** — 염증 병변이 건강한 점막 영역을 사이에 두고 불연속적으로 나타나는 현상. Crohn 병을 궤양성 대장염(연속적 병변)과 구분하는 핵심 특징.

## 같은 주제 문제

- [생후 7개월 영아가 2일 전부터 심한 구토와 설사를 주소로 내원했다. 하루 10회 이상의 수양성 설사를 하고 구토가 동반되며, 심한 탈수 소견을 보인다. 활력징후…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214454)
- [생후 10개월 영아가 2일 전부터 시작된 심한 구토와 물 같은 설사를 주소로 내원했다. 하루에 10회 이상의 설사를 하고, 보채고 수유를 거부하며 눈물이 없는 탈…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214481)
- [생후 3개월 영아가 2주 전부터 심한 변비와 함께 구토, 식욕 부진을 주소로 내원했다. 신체검진상 복부가 팽만되어 있고, 항문관에 직장 점막이 튀어나와 있다. 직…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214483)
- [10세 남아가 3주 전부터 간헐적인 복통, 설사, 체중 감소를 주소로 내원했다. 신체검진상 항문 주변에 여러 개의 치루와 농양이 관찰되었다. 혈액검사 ESR 55…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214484)
- [1세 영아가 2일 전부터 갑작스러운 간헐적 복통과 혈변을 주소로 내원했다. 통증이 없는 기간에는 정상처럼 놀다가 통증 발작 시 심하게 보채며 무릎을 가슴으로 끌어…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214485)
- [생후 2개월 영아가 출생 시부터 심한 구토를 주소로 내원했다. 구토는 비담즙성, 비혈성으로 먹은 양보다 많은 양을 분출하며, 점차 심해지는 양상을 보였다. 신체검…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214487)
- [1세 남아가 2일 전부터 간헐적 복통과 딸기 잼 같은 혈변을 주소로 내원했다. 초음파 검사는 아래와 같다. 가장 먼저 시행해야 할 처치는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214489)
- [3세 남아가 1개월 전부터 변비와 함께 대변을 볼 때마다 항문 통증을 호소하며 내원했다. 항문 주변에 찢어진 상처가 관찰되었다. 이 환자의 가장 적절한 처치는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214490)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._