# 15세 여아가 청소년 검진에서 HEEADSSS 면담 중 "최근 기분이 너무 우울하고, 죽고 싶다는 생각을 가끔 한다"고 말했다. 이 환아에게 의사가 우선적으로 해야 할 조치는?

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> language: ko  
> subject: 예방 소아과학

## 문제

15세 여아가 청소년 검진에서 HEEADSSS 면담 중 "최근 기분이 너무 우울하고, 죽고 싶다는 생각을 가끔 한다"고 말했다. 이 환아에게 의사가 우선적으로 해야 할 조치는?

## 보기

1. 즉시 보호자에게 알리고 비밀을 깬다
2. "그럴 수도 있다"고 안심시키고 귀가 조치한다
3. 자살 위험도에 대한 구체적인 평가(계획, 시도 여부)를 시행한다 **✔ 정답**
4. 즉시 항우울제를 처방한다
5. 학교 상담실에 연계한다

**정답: 3**

## 해설

청소년이 자살 사고(Suicidal ideation)를 표현할 경우, 의사는 이를 심각하게 받아들이고 '즉각적인 위험도 평가'(자살 계획의 구체성, 시도 과거력, 현재의 절망감 등)를 시행하는 것이 최우선이다. 위험도에 따라 비밀 보장 여부와 개입 수준이 결정된다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 청소년 정신건강 평가의 **표준 프로토콜**을 묻는 문제입니다. 환자가 자살 사고(Suicidal ideation)를 직접 표현했을 때, 가장 먼저 해야 할 일은 위험도 평가(Risk Assessment)입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 15세 청소년이 HEEADSSS(가정, 교육/고용, 식이, 활동, 약물, 성, 자살/우울, 안전) 면담 중 "죽고 싶다"는 명확한 자살 사고를 보고했습니다. 이는 Pathognomonic!으로 심각한 정신과적 응급 상황의 신호입니다. 진단 자체보다는 **위험도 판정**이 우선입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 청소년 자살 예방의 첫 번째 원칙은 "**말한 것을 심각하게 받아들이고, 구체적으로 물어보는 것**"입니다. "구체적인 평가"란 자살 계획의 방법, 구체성, 실행 가능성, 시도 과거력, 현재의 절망감과 무가치감 정도 등을 평가하는 것을 말합니다. 이 평가 결과에 따라 비밀 보장 여부(보호자 통보 필요성)와 치료적 개입의 긴급성(입원 vs 외래 추적)이 결정됩니다. 따라서 평가 없이는 어떤 조치도 적절하지 않습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

① 감별 포인트! "즉시 보호자에게 알리고 비밀을 깬다"는 평가 **후** 고려할 사항입니다. 평가 결과 위험이 높으면 비밀을 깨고 보호자 협력을 구해야 하지만, 평가 없이 무조건 알리는 것은 신뢰 관계를 파괴하고 환자가 도움을 요청하지 않게 만들 수 있습니다.

② "안심시키고 귀가"는 **절대 금기**입니다. 자살 사고를 가볍게 넘기거나 정상화하는 것은 치명적입니다.

④ 평가 없이 항우울제 처방은 적절하지 않습니다. 일부 항우울제는 청소년에서 초기 투약 시 자살 사고를 악화시킬 수 있는 위험이 보고되어, 약물 치료는 신중한 평가와 모니터링 하에 시행됩니다.

⑤ 학교 상담실 연계는 위험도가 낮은 경우의 **후속 조치** 중 하나일 수 있지만, 의사가 직접 수행해야 할 1차 평가를 대체할 수 없습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 15세 여아, 청소년 정기검진 내원. HEEADSSS 면담 중 눈물을 보이며 최근 몇 주간 지속되는 우울감, 흥미 상실, 수면 장애를 호소. "너무 힘들어요. 가끔 죽고 싶다는 생각이 들어요"라고 진술.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**

1. **우선순위 1 - 자살 위험도 평가:** "죽고 싶다는 생각이 자주 오나요?", "**어떻게** 죽을 생각을 했나요? (방법)", "준비한 것이 있나요?", "**과거에** 스스로 해친 적이 있나요?" 등 구체적으로 질문.

2. **우선순위 2 - 정신과적 평가:** 주요우울장애(Major Depressive Disorder) 등 기저 정신질환 평가. PHQ-9(Patient Health Questionnaire-9) 같은 표준화된 도구 활용.

3. **우선순위 3 - 보호자 면담:** 위험도가 중등도 이상이면, 환자에게 설명한 후 보호자에게 반드시 알리고 협력을 구합니다. (*비밀 보장은 환자의 생명과 안전보다 우선하지 않음*).

**치료 계획 (Management Plan):**

- **위험도 높음:** 즉시 정신과 응급실로 연계 또는 입원 치료.

- **위험도 낮음~중등도:** 안전 계획(Safety Plan) 수립, 정기적인 외래 추적 관찰, 정신과 상담 또는 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy) 연계. 약물 치료는 정신과 전문의와 상의 후 신중히 시작.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**

- 환자를 혼자 두지 마세요. 평가가 끝날 때까지 함께 있어야 합니다.

- "그냥 생각일 뿐이야"라고 말하거나 약속을 받는 것은 금물입니다.

- SSRI(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) 항우울제 시작 시, 처음 몇 주간은 오히려 불안, 초조, 자살 사고가 증가할 수 있으므로 주의 깊게 모니터링해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"HEEADSSS에서 마지막 S 두 개가 '자살/우울(Suicide/Depression)'과 '안전(Safety)'인 걸 기억하세요. 자살 사고가 나오면, 당신의 역할은 비밀을 지키는 친구가 아니라 생명을 구하는 의사입니다. '평가(Evaluation)'가 모든 임상적 판단의 시작점이에요. 평가 없이는 치료도, 비밀 유지 여부도 결정할 수 없죠."

## 핵심 개념

- **HEEADSSS** — 청소년의 심리사회적 위험 요인을 평가하기 위한 체계적 면접 도구. Home, Education/Employment, Eating, Activities, Drugs, Sexuality, Suicide/Depression, Safety의 머리글자.
- **자살 사고(Suicidal Ideation)** — 자살에 대한 생각. 수동적 사고("죽었으면 좋겠다")부터 능동적 계획("어떻게 죽을지 구체적으로 생각한다")까지 스펙트럼이 넓으며, 구체성과 계획성이 높을수록 위험도가 높음.
- **안전 계획(Safety Plan)** — 자살 위기 시 개인이 따라야 할 단계별 대처 전략. 경고 신호 인식, 자기 진정 기법, 사회적 지지 연락처, 전문가 도움 연락처 등을 포함.
- **비밀보장의 한계(Limits of Confidentiality)** — 의료인의 비밀보장 의무에도 예외가 적용되는 경우. 환자 자신이나 타인의 생명/안전에 심각한 위험이 있을 때(자살, 타해 위험 등)가 대표적 예시.
- **PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9)** — 우울증 선별 및 중증도 평가를 위한 9문항 자가 보고 설문지. 주요우울장애(MDD) 진단 기준에 부합하며, 점수에 따라 경도, 중등도, 중증 우울증으로 분류.

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