# 13세 남아가 개에게 손을 물려 응급실에 내원했다. 환아는 5년 전(8세) DTaP 5차 접종을 완료했다. 상처는 깊고 오염이 심했다. 이 환아의 파상풍(Tetanus) 예방 조치로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 예방 소아과학

## 문제

13세 남아가 개에게 손을 물려 응급실에 내원했다. 환아는 5년 전(8세) DTaP 5차 접종을 완료했다. 상처는 깊고 오염이 심했다. 이 환아의 파상풍(Tetanus) 예방 조치로 옳은 것은?

## 보기

1. Tdap 백신 단독 투여 **✔ 정답**
2. 파상풍 면역글로불린(TIG) 단독 투여
3. Tdap 백신 + 파상풍 면역글로불린(TIG) 투여
4. 항생제만 투여하고 경과 관찰
5. 아무 조치도 필요하지 않음

**정답: 1**

## 해설

DTaP 기초접종 완료자라도 마지막 접종 후 5년이 지났고, 상처가 '오염된' 경우(심한 상처) 파상풍 예방을 위해 추가접종(Tdap 또는 Td)이 필요하다. (면역글로불린(TIG)은 기초접종력이 불확실하거나 3회 미만일 때 고려한다.)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환아는 파상풍(Tetanus) 예방 조치를 결정하는 문제입니다. 핵심은 **과거 예방접종력**과 **상처의 중증도**를 평가하는 것입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 13세 남아로, DTaP 5차 접종을 완료한 상태입니다. 마지막 접종은 5년 전(8세)이므로, 기초접종은 완료되었지만 부스터 접종 후 5년 이상 경과한 상황입니다. 상처는 '깊고 오염이 심한' 것으로, 파상풍 위험도 분류상 고위험 상처(Tetanus-prone wound)에 해당합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 파상풍 예방 가이드라인은 두 가지를 병행합니다: 능동 면역(백신)과 수동 면역(면역글로불린, TIG). **능동 면역은 기억세포를 자극해 장기적인 보호를, 수동 면역은 즉각적인 중화항체를 제공합니다.** 이 환아는 기초접종(DTaP 5회)을 완료했으므로 기억세포가 존재합니다. 고위험 상처에서 마지막 접종 후 5년이 지났다면, 기억세포를 재자극하기 위한 부스터 접종(Tdap 또는 Td)이 필요합니다. 반면, 파상풍 면역글로불린(TIG)은 기초접종력이 불확실하거나 3회 미만인 경우, 즉 충분한 기억세포가 없어 즉각적인 보호가 필요한 경우에 투여합니다. 이 환아는 충분한 기초접종력을 가지고 있으므로 TIG는 필요하지 않습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

감별 포인트! ②번 TIG 단독 투여: 기초접종력이 불완전한 환자에게 적용됩니다. 이 환아는 완전한 접종력을 가졌으므로 오답입니다.

③번 Tdap + TIG 투여: 기초접종력이 **불확실하거나 3회 미만**인 환자에게 고위험 상처가 있을 때 적용되는 조치입니다. 이 환아는 명확한 5회 접종력이 있으므로 과잉 치료입니다.

④번 항생제만 투여: 파상풍균(Clostridium tetani)은 포자 형태로 존재하며, 항생제만으로는 예방이 불충분합니다. 상처 처치와 함께 적절한 면역 조치가 필수입니다.

⑤번 아무 조치도 필요 없음: 고위험 상처에서 마지막 접종 후 5년이 지났으므로 부스터 접종이 필요합니다. 방치하면 파상풍 발병 위험이 있습니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):**
1. **상처 관리:** 철저한 세척과 괴사 조직 제거(debridement).

2. **파상풍 예방 접종 결정:**

- 기초접종 완료 여부 확인 (DTaP 5회 또는 Td 3회).

- 마지막 접종 후 기간 확인.

- 상처의 오염 정도(청결 vs 고위험) 평가.

3. **부스터 접종(Tdap/Td) 적응증:** 고위험 상처에서 마지막 접종 후 5년 이상 경과 시.

4. **TIG 적응증:** 기초접종력 불확실 또는 3회 미만 + 고위험 상처.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 13세 남아, 개에게 손을 물린 후 내원. 과거력상 DTaP 5차 접종 완료(마지막 접종 5년 전). 신체검진상 손에 깊고 오염이 심한 열상 확인.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 파상풍은 주로 임상 진단입니다. 이 경우 예방 조치가 핵심이므로, 과거 예방접종 기록을 반드시 확인해야 합니다. 기록이 불확실하면 '접종력 불완전'으로 간주하고 TIG 투여를 고려합니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **즉시 시행:** 상처를 생리식염수로 충분히 세척하고, 괴사 조직을 제거합니다.

2. **약물 치료:** Tdap 백신 0.5mL를 삼각근에 근주합니다. (11-64세에서는 Tdap가 Td보다 선호됨).

3. **항생제:** 파상풍 예방을 위한 일상적 항생제 투여는 권장되지 않으나, 상처 감염 예방을 위해 (예: 메트로니다졸) 고려할 수 있습니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- Tdap 접종 후 심한 알레르기 반응(아나필락시스) 병력이 있으면 금기입니다.

- TIG는 가능한 한 상처 부위와 멀리 떨어진部位(예: 반대쪽 둔부)에 주사해야 합니다. 백신과 같은 부위에 주사하면 백신 효능이 감소할 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁
"파상풍 문제는 무조건 표를 외우세요! '접종력'과 '상처 종류' 두 축만 정리하면 됩니다. 이 환자는 '접종력 완전(3회 이상)' + '고위험 상처' + '마지막 접종 5년 초과'이므로, 답은 '백신만'입니다. TIG는 '접종력 불완전(0-2회)'이나 '불확실'할 때 생각하는 거예요. 국시에 자주 나오는 포인트니까 꼭 익혀두세요!"

## 핵심 개념

- **파상풍** — Clostridium tetani 독소에 의해 유발되는 긴장성 마비를 특징으로 하는 급성 중독성 질환. 독소는 신경근 접합부와 중추신경계를 차단하여 근육 강직과 경련을 일으킵니다.
- **Tdap 백신** — 파상풍(Tetanus), 디프테리아(Diphtheria), 백일해(Pertussis)에 대한 3종 혼합 백신. 성인 및 청소년용 부스터 접종으로 사용되며, DTaP(소아용)에 비해 디프테리아와 백일해 항원의 양이 적습니다.
- **파상풍 면역글로불린(Tetanus Immune Globulin, TIG)** — 파상풍 독소에 대한 수동 면역을 제공하는 항체 제제. 기초접종력이 불완전하거나 불확실한 환자에서 고위험 상처가 있을 때 즉각적인 보호를 위해 투여합니다.
- **고위험 상처(Tetanus-prone wound)** — 파상풍균 오염 위험이 높은 상처. 특징은 상처 발생 후 6시간 이상 경과, 천공상, 열상, 화상, 동상, 괴사 조직 존재, 토양/분변/타액으로 오염 등입니다.
- **DTaP 백신** — 소아용 파상풍, 디프테리아, 백일해 3종 혼합 백신. 기초접종(생후 2, 4, 6개월)과 추가접종(15-18개월, 4-6세)으로 총 5회 접종합니다.

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