# 14세 여아가 최근 기분이 우울하고, 학교 가기 싫어하며, 수면 시간이 급격히 증가했다고 하여 내원했다. 이 환아의 우울증 선별을 위해 우선적으로 시행해야 할 조치는?

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> language: ko  
> subject: 예방 소아과학

## 문제

14세 여아가 최근 기분이 우울하고, 학교 가기 싫어하며, 수면 시간이 급격히 증가했다고 하여 내원했다. 이 환아의 우울증 선별을 위해 우선적으로 시행해야 할 조치는?

## 보기

1. 즉시 항우울제 처방
2. 입원 치료 권유
3. 보호자에게 훈육을 권유
4. PHQ-9 또는 CES-D 같은 표준화된 우울증 선별 설문지 시행 **✔ 정답**
5. 뇌 MRI 촬영

**정답: 4**

## 해설

청소년 우울증이 의심될 때, 의사는 즉각적인 판단보다 PHQ-9(또는 PHQ-A), CES-D, K-BDI 등 표준화된 '우울증 선별 도구'를 사용하여 증상의 객관적인 중증도를 평가하는 것이 1차적 접근이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 청소년기 여아로, 우울 기분, 무기력증(학교 가기 싫어함), 수면 과다라는 주요 우울증상(MDD)을 보이고 있습니다. 청소년 우울증은 성인과 달리 과민성이나 신체 증상으로 나타날 수 있으며, 학업 및 사회 기능에 심각한 영향을 미치고 자살 위험을 동반할 수 있어 적절한 선별과 평가가 매우 중요합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):**

핵심! 청소년 우울증이 의심될 때, 가장 먼저 해야 할 일은 표준화된 선별 도구를 이용한 체계적인 평가입니다. PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9)이나 청소년용 PHQ-A, CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale)는 증상의 빈도와 심각도를 객관적으로 점수화하여, 단순한 기분 변화와 임상적 수준의 우울 장애를 구분하는 데 도움을 줍니다. 이는 진단을 내리기 위한 첫 번째 단계로, 치료 계획(심리 치료, 약물 치료 등)을 수립하는 근거가 됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

감별 포인트! ①번 즉시 항우울제 처방: 표준화된 평가 없이 곧바로 약물을 처방하는 것은 부적절합니다. 특히 청소년에서는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 사용 시 초기 자살 사고 증가 위험에 대한 Black Box Warning이 있어 더욱 신중해야 합니다.

감별 포인트! ②번 입원 치료 권유: 입원은 자살 위험이 매우 높거나, 심한 기능 저하, 정신병적 증상이 동반된 등 급성 위기 상황에서의 조치입니다. 현재 증상만으로는 입원이 우선적이지 않습니다.

감별 포인트! ③번 보호자에게 훈육 권유: 우울증을 의지나 훈육의 문제로 오해하는 것은 매우 위험한 접근입니다. 이는 병리를 간과하고 오히려 환자의 죄책감과 소외감을 가중시킬 수 있습니다.

감별 포인트! ⑤번 뇌 MRI 촬영: 우울증은 일차적으로 기능성 정신질환입니다. 뇌 MRI는 뇌종양, 다발성 경화증 등 기질적 원인(Organic Cause)이 의심될 때 시행하는 검사로, 초기 선별 단계에서 우선적으로 고려되지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 14세 여아, 주소: 우울감, 학교 기피, 수면 과다. 신체적 병력은 특이사항 없음.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**

1. **우선 평가:** 표준화된 우울증 선별 설문지(PHQ-9/A, CES-D) 시행 및 정신상태검사(MSE).

2. **위험 평가:** 설문지와 면담을 통해 **자살 사고/계획/시도** 여부를 반드시 확인합니다.

3. **감별 진단:** 갑상선 기능 저하증, 약물 부작용, 기타 정신질환(양극성 장애, 불안장애)을 배제하기 위한 병력 청취 및 필요시 기본 검사(갑상선 기능 검사 등).

**치료 계획 (Management Plan):**

- 선별 결과가 양성이면, 인지행동치료(CBT)나 대인관계 치료(IPT)와 같은 증거 기반 심리 치료를 1차 치료로 고려합니다.

- 중등도 이상의 우울증으로 심리 치료만으로 호전되지 않을 경우, 플루옥세틴(Fluoxetine) 또는 에스시탈로프람(Escitalopram)과 같은 SSRI를 매우 신중하게 시작합니다. 반드시 "약물 활성화 증후군"과 자살 위험 증가에 대해 보호자와 환자에게 교육합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 청소년에게 SSRI를 처방할 때는 저용량으로 시작하여 서서히 증량하며, 치료 초기 1-2개월 동안은 자살 위험을 주기적으로 모니터링해야 합니다. 단극성 우울증에 대한 항우울제 치료 시, 갑작스러운 조증 전환이 없는지 주의합니다.

레지던트 선배의 팁
"청소년 우울증 문제에서 '우선적으로'라는 말이 나오면, 대부분의 정답은 '평가'나 '선별' 단계에 있는 조치입니다. '치료'는 평가 이후의 단계죠. 그래서 '표준화된 설문지 시행'이 가장 빈번한 정답입니다. 또한, 청소년 환자를 볼 때는 반드시 보호자 동의 하에, 그리고 환자 본인과의 비밀 보장 범위에 대해 명확히 설명한 후 면담을 시작해야 합니다."

## 핵심 개념

- **주요 우울 장애(Major Depressive Disorder, MDD)** — 우울 기분 또는 흥미/즐거움 상실(무관심) 중 하나 이상이 최소 2주 동안 지속되며, 이에 더해 수면/식욕 변화, 피로, 집중력 저하, 무가치감/죄책감, 자살 사고 등 추가 증상이 동반되어 사회적/직업적 기능에 임상적으로 의미 있는 장애를 초래하는 상태.
- **PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9)** — 지난 2주 동안 9가지 우울 증상의 빈도를 0~3점으로 평가하는 자가 보고식 선별 설문지. 점수 범위는 0~27점이며, 10점 이상이면 주요 우울 장애 가능성이 높다고 해석합니다. 간단하고 신뢰도가 높아 일차의료 현장에서 널리 사용됩니다.
- **선택적 세로토닌 재흡수 억제제(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SSRI)** — 우울증, 불안장애의 1차 약물 치료제. 시냅스 간격의 세로토닌 재흡수를 선택적으로 억제하여 신경전달 물질 농도를 높입니다. 플루옥세틴, 에스시탈로프람, 서트랄린 등이 대표적. 부작용으로 구역질, 두통, 성 기능 장애, 초기 불안 악화 등이 있습니다.
- **인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)** — 부정적이고 왜곡된 사고(인지) 패턴과 이에 따른 부적응적 행동을 변화시켜 정서와 증상을 개선하는 구조화된 심리 치료법. 청소년 우울증 치료에서 약물 치료와 동등하거나 그 이상의 효과를 보이는 1차 치료 옵션입니다.
- **자살 위험 평가(Suicide Risk Assessment)** — 정신과 평가의 핵심 요소. 자살 사고(생각), 계획, 시도 과거력, 수단의 가용성, 구체성, 보호 요인 등을 체계적으로 묻고 평가하는 과정. "지금 자살 생각이 드나요?"와 같은 직접적인 질문이 필요합니다.

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