# 8세 여아가 파상풍 예방접종 상담을 위해 내원했다. 놀이터에서 넘어져 무릎에 깊은 열상이 발생했다. DTaP 5회 접종 완료했으며, 마지막 접종은 3년 전이었다. 상처는 흙으로 오염되어 있다. 위 환자에게 필요한 조치는?

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> language: ko  
> subject: 예방 소아과학

## 문제

8세 여아가 파상풍 예방접종 상담을 위해 내원했다. 놀이터에서 넘어져 무릎에 깊은 열상이 발생했다. DTaP 5회 접종 완료했으며, 마지막 접종은 3년 전이었다. 상처는 흙으로 오염되어 있다. 위 환자에게 필요한 조치는?

## 보기

1. Tdap 즉시 접종 **✔ 정답**
2. 파상풍 면역글로불린(TIG) 투여
3. Tdap + TIG 투여
4. 접종 불필요
5. Td 접종

**정답: 1**

## 해설

깊고 오염된 상처에서 마지막 접종 후 5년 이상 경과 시 Tdap(또는 Td) 추가 접종이 필요하나, 3년 경과 시에도 권장된다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 파상풍(Tetanus) 예방을 위한 적절한 조치를 묻는 문제입니다. 핵심은 **"깊고 오염된 상처"**라는 점과, **마지막 DTaP 접종으로부터 경과한 시간**입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 8세로 DTaP 5회 기본 접종을 완료한 상태입니다. 마지막 접종은 3년 전이며, 상처는 감별 포인트! "깊은 열상"에 "흙으로 오염"되어 있어 파상풍균(Clostridium tetani) 감염 위험이 높은 고위험 상처(Tetanus-prone wound)에 해당합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 파상풍 예방 가이드라인은 상처 종류와 예방접종 이력에 따라 처치를 결정합니다. 기본 접종 완료자에게 고위험 상처가 발생했을 때, **마지막 접종 후 5년이 지났으면 Tdap(또는 Td) 추가 접종이 확실히 필요**합니다. 그러나 이 환자처럼 3년이 지난 경우, 감별 포인트! 5년은 아니지만, 고위험 상처에서는 **"권장된다(Indicated)"**는 점이 중요합니다. 즉, 5년 미만이라도 고위험 상처에서는 추가 접종을 해주는 것이 표준 지침입니다. 따라서 Tdap 즉시 접종이 가장 적절한 조치입니다. Tdap는 성인용으로, 파상풍(T), 디프테리아(d), 백일해(acellular Pertussis, ap) 성분을 포함하여 백일해 예방까지 함께 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

- **② 파상풍 면역글로불린(TIG) 투여:** TIG는 **수동 면역**을 제공하는 것으로, 기본 접종 이력이 **불확실하거나 미완료**된 환자에서 고위험 상처가 발생했을 때 필요합니다. 이 환자는 기본 접종을 완료했으므로 필요하지 않습니다.

- **③ Tdap + TIG 투여:** TIG는 필요 없으므로 과잉 치료입니다.

- **④ 접종 불필요:** 고위험 상처이므로 추가 접종이 필요합니다.

- **⑤ Td 접종:** Td는 파상풍과 디프테리아 성분만 포함합니다. 현재 가이드라인은 성인 및 7세 이상 아동의 추가 접종 시, 가능하면 백일해 성분이 포함된 Tdap를 사용할 것을 권장합니다. 따라서 Td보다 Tdap가 더 적절한 선택입니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):**
1. **상처 평가:** 깊이, 오염 정도(흙, 타액, 분변) 확인 → 고위험 상처 판정.
2. **접종 이력 확인:** DTaP/Tdap 기본 접종(5회) 완료 여부와 마지막 접종 시점 확인.
3. **처치 결정:**
- 기본 접종 완료 + 고위험 상처 + 마지막 접종 후 ≥5년 → **Tdap/Td 접종 (필수)**.
- 기본 접종 완료 + 고위험 상처 + 마지막 접종 후

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 8세 여아, 깊은 무릎 열상(흙 오염). DTaP 5회 접종 완료, 마지막 접종 3년 전.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 별도의 진단 검사는 필요 없습니다. 가장 중요한 것은 **상처 세척과 소독**입니다. 파상풍 예방을 위한 조치는 상처 특성과 예방접종 이력만으로 결정됩니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **상처 관리:** 충분한 세척, 이물질 제거, 필요 시 봉합.
2. **예방 접종:** Tdap 0.5mL 근육 주사(삼두근 또는 대퇴부) 즉시 접종.
3. **환자 교육:** 상처 감염 징후(발적, 통증 증가, 고름) 관찰법 교육. 향후 정기적인 10년마다 Tdap/Td 추가 접종 필요성 설명.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- Tdap 접종 금기는 이전 DTaP/Tdap 접종 후 **심한 알레르기 반응(아나필락시스) 또는 뇌병증**이 있었던 경우입니다.
- TIG는 Tdap와 **다른 주사기, 다른 부위(예: 반대측 팔)**에 투여해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"이 문제의 함정은 '3년'이라는 시간에 현혹되는 거예요. '5년이 안 됐으니까 안 해도 되겠지?' 싶지만, 가이드라인을 자세히 보세요. 고위험 상처에서는 5년이 안 되어도 **접종을 권장(Indicated)**합니다. '필수'와 '권장'의 미묘한 차이를 구분하는 문제가 자주 나옵니다. 그리고 백일해 예방을 위해 Td가 아닌 **Tdap**를 선택하는 것도 포인트!"

## 핵심 개념

- **파상풍** — Clostridium tetani 독소에 의한 긴장성 마비를 특징으로 하는 급성 감염병. 상처를 통해 감염되며, 예방접종으로 효과적으로 예방 가능.
- **Tdap** — 성인 및 7세 이상 아동용 파상풍-디프테리아-백일해 3종 혼합 백신. 백일해 성분이 무세포형(acellular)으로 포함되어 있어, 고위험 상처 시 추가 접종으로 권장됨.
- **파상풍 면역글로불린(Tetanus Immune Globulin, TIG)** — 파상풍에 대한 수동 면역을 제공하는 항체 제제. 기초 면역이 없거나 불확실한 환자에서 고위험 상처 발생 시 Tdap와 함께 투여.
- **고위험 상처(Tetanus-prone wound)** — 파상풍균 감염 위험이 높은 상처. 깊은 상처, 흙/타액/분변으로 오염된 상처, 화상, 동상, 괴사 조직이 있는 상처 등이 해당.
- **DTaP** — 소아용 디프테리아-파상풍-백일해 3종 혼합 백신. 2, 4, 6개월과 15-18개월, 4-6세에 총 5회 접종하여 기초 면역을 완성함.

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