# 16세 여아가 신경성 식욕부진증으로 입원 치료 중이다. 환아는 BMI 15.0으로 심한 저체중 상태이다. 영양 공급을 서서히 시작한 지 3일째, 환아는 전신 부종, 호흡 곤란, 빈맥을 호소했다. 심초음파상 심박출량 감소 소견이 보였다. 이 환자의 급성 악화 원인으로 가장 의심되는 것은?

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> language: ko  
> subject: 소아의 영양

## 문제

16세 여아가 신경성 식욕부진증으로 입원 치료 중이다. 환아는 BMI 15.0으로 심한 저체중 상태이다. 영양 공급을 서서히 시작한 지 3일째, 환아는 전신 부종, 호흡 곤란, 빈맥을 호소했다. 심초음파상 심박출량 감소 소견이 보였다. 이 환자의 급성 악화 원인으로 가장 의심되는 것은?

## 보기

1. 재급식 증후군으로 인한 저인산혈증 및 심부전 **✔ 정답**
2. 알레르기 반응
3. 흡인성 폐렴
4. 전해질 불균형으로 인한 부정맥
5. 과수분 공급으로 인한 폐부종

**정답: 1**

## 해설

심한 기아 상태에서 영양 공급(특히 탄수화물)이 재개되면 인슐린 분비로 저인산혈증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증이 발생한다. 특히 '저인산혈증'은 ATP 생성을 저해하여 심근 수축력 저하(심부전), 호흡근 마비, 횡문근융해 등을 유발할 수 있다. (재급식 증후군)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 심한 저체중 상태의 신경성 식욕부진증(Anorexia Nervosa) 환자로, 영양 공급 시작 후 급성으로 호흡곤란, 빈맥, 전신 부종과 함께 심박출량 감소가 확인되었습니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** "심한 기아 상태(심한 저체중) + 재급식(Refeeding) 시작 후 3일째 + 심부전 증상(부종, 호흡곤란, 심박출량 감소)"의 클래식한 조합입니다. 이는 재급식 증후군(Refeeding Syndrome)의 전형적인 증상입니다. 재급식 증후군은 장기간 영양 결핍 상태에서 갑자기 영양을 공급할 때 발생하는 전해질 이상과 체액 이동으로 인한 생명 위협적 합병증입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 장기간의 기아 상태에서는 인슐린 분비가 억제되고, 지방과 단백질이 주요 에너지원으로 사용됩니다. 갑자기 탄수화물(포도당)을 공급받으면 인슐린 분비가 급증하며, 이 인슐린이 세포 내로 포도당, 칼륨, 인산, 마그네슘을 이동시킵니다. 특히 저인산혈증(Hypophosphatemia)이 가장 위험합니다. 인산은 ATP의 핵심 구성 성분인데, 급격한 저인산혈증은 ATP 생산을 급격히 저하시켜 에너지 의존도가 높은 조직(심근, 횡격막 등 호흡근, 적혈구)의 기능 장애를 일으킵니다. 이로 인해 심근 수축력 저하(심부전), 호흡근 무력증, 적혈구의 산소 운반 능력 저하(2,3-DPG 감소) 등이 복합적으로 발생하여 환자가 호흡곤란, 빈맥, 부종을 보이는 것입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

- 감별 포인트! ② 알레르기 반응: 갑작스런 두드러기, 혈관부종, 저혈압 등이 더 두드러질 것이며, 심초음파에서 심박출량 감소보다는 혈역학적 불안정이 주 소견입니다.

- ③ 흡인성 폐렴: 호흡곤란과 발열, 농성 가래, 폐음 등이 나타날 수 있지만, 전신 부종과 심초음파 소견을 설명하기 어렵습니다.

- ④ 전해질 불균형으로 인한 부정맥: 재급식 증후군의 일부이지만, 단순 부정맥만으로는 전신 부종과 심박출량 감소라는 **심부전 증상**을 포괄적으로 설명하지 못합니다.

- ⑤ 과수분 공급으로 인한 폐부종: 수액 과부하 시 발생할 수 있지만, 이 경우는 영양 공급 자체의 대사적 영향(인슐린 분비, 전해질 이동)이 핵심 원인입니다. 단순 수분 과다보다는 재급식에 따른 복합적 대사 변화가 원인입니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):** 재급식 증후군은 **예방**이 최선입니다. 고위험 환자(심한 저체중, 알코올 중독, 암 환자 등)에서 영양 공급을 시작할 때는 칼로리를 매우 낮게 시작하고(예: 10-20 kcal/kg/day), 전해질(특히 인, 칼륨, 마그네슘)을 정기적으로 모니터링하며 보충해야 합니다. 이미 발생한 경우, 영양 공급을 일시 중단하거나 감소시키고, 적극적인 전해질 보충(특히 인산)과 지지 요법을 시행합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 16세 여성, 심한 신경성 식욕부진증으로 입원 중. BMI 15.0 (정상 범위: 18.5-24.9). 서서히 시작한 영양 공급(경구 또는 경관) 3일째 호흡곤란, 빈맥, 전신 부종 발생.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**

- **가장 먼저 할 검사:** 혈청 전해질 패널 (특히 인산, 칼륨, 마그네슘). 인산 수치가 2.5 mg/dL 미만이면 저인산혈증을 의심.

- **확진 검사:** 특별한 단일 검사는 없으나, 임상적 상황(고위험군 + 재급식 후 증상)과 저인산혈증 등의 전해질 이상이 확인되면 재급식 증후군으로 진단.

- **모니터링:** 지속적인 심전도 모니터링(저칼륨혈증/저마그네슘혈증으로 인한 부정맥 방지), 활력 징후, 체중, 산소 포화도 모니터링.

**치료 계획 (Management Plan):**

- **영양 공급 조정:** 칼로리 공급을 즉시 중단하거나 50% 감소.

- **전해질 보충:** 정맥 내 인산 보충(중증 저인산혈증 시), 칼륨 및 마그네슘 보충. 보충은 서서히, 수치를 자주 확인하며 진행.

- **지지 요법:** 산소 공급, 필요 시 이뇨제(심부전 증상 조절용).

**주의사항 (Contraindications & Warning):**

- 고위험 환자에게 고칼로리 영양을 갑자기 시작하는 것은 절대 금기.

- 전해질 보충 시 너무 빠르게 주입하면 저칼슘혈증 등 다른 문제를 유발할 수 있음.

- 응급 상황 징후: 급격한 호흡 부전, 심한 부정맥, 의식 저하.

레지던트 선배의 팁
"신경성 식욕부진증 환자를 볼 때는 '저체중' 그 자체보다 '재급식 증후군'이라는 시한폭탄을 먼저 생각해야 해요. 입원 시 BMI, 혈청 인산 수치를 꼭 체크하고, 영양 계획은 '천천히, 조심스럽게'가 원칙이에요. 문제에서 '심초음파상 심박출량 감소'는 심근 기능 저하를 직접 보여주는 결정적 단서였죠."

## 핵심 개념

- **재급식 증후군 (Refeeding Syndrome)** — 장기간의 영양 결핍 상태에서 갑자기 영양(특히 탄수화물)을 공급할 때 발생하는 생명 위협적 합병증. 인슐린 분비 증가로 인한 저인산혈증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증과 체액 이동이 특징이며, 심부전, 호흡부전, 신경학적 증상을 유발할 수 있다.
- **저인산혈증** — 혈청 인산 농도가 2.5 mg/dL 미만으로 낮은 상태. 재급식 증후군의 가장 위험한 요소로, ATP 생성 저하를 통해 심근 수축력 감소, 호흡근 무력증, 횡문근융해증, 의식 변화 등을 일으킨다.
- **신경성 식욕부진증 (Anorexia Nervosa)** — 체중 증가에 대한 극심한 두려움, 왜곡된 체형 인식, 심한 식사 제한을 특징으로 하는 섭식 장애. 심한 저체중, 무월경, 대사 이상을 동반하며, 재급식 증후군의 고위험군이다.
- **심박출량 (Cardiac Output)** — 심장이 1분 동안 박출하는 혈액의 양(심박수 × 일회박출량). 재급식 증후군에서 저인산혈증에 의한 심근 기능 장애로 인해 감소하며, 이는 심부전의 직접적인 지표가 된다.
- **ATP (Adenosine Triphosphate)** — 세포의 주요 에너지원. 인산은 ATP의 핵심 구성 성분으로, 저인산혈증 시 ATP 생성이 급격히 저하되어 에너지 의존도가 높은 조직(심근, 뇌, 호흡근)의 기능 장애가 발생한다.

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