# 신생아 집중치료실에서 TPN 치료를 받고 있는 미숙아가 황달(직접 빌리루빈 상승)과 간수치 상승 소견을 보였다. TPN 관련 담즙 정체(Cholestasis)를 유발하는 가장 주된 원인 성분은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=234090  
> language: ko  
> subject: 소아의 영양

## 문제

신생아 집중치료실에서 TPN 치료를 받고 있는 미숙아가 황달(직접 빌리루빈 상승)과 간수치 상승 소견을 보였다. TPN 관련 담즙 정체(Cholestasis)를 유발하는 가장 주된 원인 성분은?

## 보기

1. 고농도 포도당
2. 아미노산
3. 지방 유제 (Lipid emulsion) **✔ 정답**
4. 비타민
5. 미량 원소

**정답: 3**

## 해설

장기간 TPN 시 '지방 유제'(특히 오메가-6 기반)가 간독성을 유발하여 TPN 관련 담즙 정체(PNAC)의 주된 원인이 될 수 있다. 최근에는 오메가-3 기반(어유) 지방 유제가 간 보호 효과가 있는 것으로 알려져 있다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 미숙아로 TPN(Total Parenteral Nutrition, 전정맥영양) 치료 중에 직접 빌리루빈 상승을 동반한 황달과 간수치 상승을 보입니다. 이는 TPN 관련 담즙 정체(Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis, PNAC)를 시사하는 전형적인 소견입니다.

핵심! PNAC의 가장 주된 원인은 지방 유제(Lipid emulsion)입니다. 특히, 전통적으로 사용되는 대두유 기반(오메가-6 지방산이 풍부한) 지방 유제가 문제가 됩니다. 그 기전은 다음과 같습니다.
1. **지방 과부하 및 간 내 지방 축적**: 과도한 지방 유제는 간세포와 쿠퍼세포(Kupffer cell)에 지방을 축적시켜 간 기능 장애를 유발합니다.
2. **염증 및 산화 스트레스**: 오메가-6 지방산은 프로염증성 사이토카인을 증가시키고 산화 스트레스를 유발하여 담관 상피세포에 손상을 줍니다.
3. **담즙 구성 변화**: 지방 대사 산물이 담즙의 흐름을 방해하고 담즙산 수송체 기능을 저하시킵니다.

따라서, PNAC이 의심될 때는 지방 유제의 용량을 줄이거나(일일 권장량 < 1g/kg/day), 간독성이 적은 오메가-3 지방산(어유) 기반 지방 유제로 전환하는 것이 치료적 접근법입니다.

오답 분석:
감별 포인트! ① 고농도 포도당은 주로 **지방간(Steatosis)**을 유발하는 주요 원인입니다. 이는 주로 중성지방의 합성 증가와 관련되어 있으며, 직접 빌리루빈 상승보다는 간비대와 간수치(AST/ALT) 상승을 보입니다.
② 아미노산은 일반적으로 PNAC의 직접적인 주요 원인으로 보기 어렵습니다. 특정 아미노산(예: 메티오닌)의 불균형이 관여할 수는 있지만, 지방 유제에 비해 원인으로서의 비중은 훨씬 낮습니다.
④ 비타민과 ⑤ 미량 원소는 과다 투여 시 독성을 나타낼 수 있지만(예: 구리, 망간 축적), PNAC의 "가장 주된" 원인으로는 지목되지 않습니다.

핵심 알고리즘
TPN 치료 중인 미숙아 → 직접 빌리루빈 상승 + 간수치 상승 → **PNAC 의심** → 원인 평가: 지방 유제(오메가-6)가 주범 → 치료: 지방 유제 용량 감소 또는 오메가-3 기반 제제로 전환 + 가능한 조기 경장 영양 시작.

감별 진단 table

| 원인 | 주요 간 손상 유형 | 주요 생화학적 소견 | 비고 |
| --- | --- | --- | --- |
| 지방 유제 (오메가-6) | 담즙 정체(Cholestasis) | 직접 빌리루빈 ↑↑, ALP, GGT 상승 | PNAC의 가장 흔한 원인 |
| 고농도 포도당 | 지방간(Steatosis) | 중성지방 ↑, AST/ALT 상승 | 직접 빌리루빈은 정상 또는 약간 상승 |
| 감염/패혈증 | 담즙 정체 또는 간염 | 빌리루빈 전반적 상승, CRP 상승 | PNAC의 중요한 감별 대상 |

약물 포인트
- 우르소데옥시콜산(Ursodeoxycholic Acid): PNAC의 약물 치료로 사용될 수 있으나, 근거 수준은 높지 않음. 담즙 흐름을 개선.
- 오메가-3 지방산 지방 유제: 프로염증성 사이토카인을 줄이고 간 보호 효과가 있어 PNAC 예방 및 치료에 유리.

KMLE 족보 암기법
TPN 담즙정체 원인? "**지**방이 **주**요 원인!" → **지**방 유제가 **주**된 원인.

최신 가이드라인 변화
과거에는 고농도 포도당을 주요 원인으로 생각했으나, 현재는 **지방 유제, 특히 오메가-6/오메가-3 비율**이 PNAC 발생에 훨씬 중요한 역할을 한다는 것이 밝혀졌습니다. 따라서 미숙아 TPN 시 지방 유제의 조기 시작, 용량 조절, 그리고 오메가-3 강화 제제 사용이 권장되는 추세입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 재태기간 28주, 출생체중 950g의 남아 미숙아. 출생 후 장기간 장 기능 부전으로 TPN을 4주째 지속 중입니다. 최근 혈액 검사에서 총 빌리루빈 8.0 mg/dL (직접형 5.5 mg/dL), ALT 85 IU/L, AST 90 IU/L로 상승이 확인되었습니다.
**진단적 접근**: 1) 감염 배제(혈액 배양), 2) 담도 폐쇄성 질환 배제(복부 초음파), 3) 대사성/유전성 질환 평가(신생아 선별 검사 확인)를 시행합니다. 이 모든 것이 정상이라면 PNAC으로 진단합니다.
**치료 계획**: 1) **지방 유제 용량을 하루 1g/kg 이하로 감량**합니다. 2) 가능하다면 오메가-3 지방산이 풍부한 지방 유제로 전환을 고려합니다. 3) **조기 경장 영양을 최대한 촉진**합니다 (모유 수유 장려). 4) 증상적 치료로 우르소데옥시콜산을 시도할 수 있습니다.
**주의사항**: 지방 유제를 급격히 중단하면 필수 지방산 결핍증이 발생할 수 있으므로, 완전 중단보다는 용량 조절이 우선입니다. 또한, 패혈증이나 담도 폐쇄증과의 감별을 반드시 해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"미숙아 TPN에서 황달이 생기면 '담즙 정체'를 먼저 생각해요. 그리고 그 담즙 정체의 가장 큰 범인은 '지방 유제'라는 걸 기억하세요! 고농도 포도당은 '지방간'을 만드는 주범이에요. 혼동하지 마시고, '직빌 상승 = 담즙 정체 = 지방 유제 문제'라는 공식을 외우면 편해요."

## 같은 주제 문제

- [생후 1개월 남아, 완전 모유 수유 중이다. 보호자는 아기에게 비타민 K를 추가로 투여해야 하는지 문의했다. 이와 관련하여 가장 적절한 처치는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214183)
- [생후 4개월 남아, 완전 모유 수유 중이다. 이 영아에게 현재 반드시 추가로 보충해야 하는 영양소는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214184)
- [생후 6개월 영아, 체중 7.5 kg. 이유식을 시작하려고 한다. 이유식 시작에 대한 가장 적절한 설명은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214185)
- [18개월 여아, 심한 단백질-열량 영양실조 (Protein-Energy Malnutrition, PEM) 상태로 내원. 신체검진 소견: 피하 지방은 현저히 감소했…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214186)
- [생후 9개월 영아, 빈혈 검사에서 Hb 9.5 g/dL (정상 10.5g/dL 이상). 영양 평가는 아래와 같다. 이 빈혈의 가장 흔한 원인은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214187)
- [3세 남아, 활동성 비타민 D 결핍성 구루병 (Rickets)으로 진단. 혈액 검사 결과: 저인산혈증 및 알칼리 인산분해효소 (ALP) 상승이 확인되었다. 이 환…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214188)
- [생후 8개월 영아에게 우유 (Cow's Milk)를 주된 식단으로 제공하는 것을 권장하지 않는 주된 이유는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214189)
- [생후 7일 신생아, 완전 모유 수유 중이다. 이 영아의 모유 수유에 대한 설명으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214191)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._