# 15세 여아가 "초경이 없다"고 하여 내원했다. 유방 발달은 Tanner stage 4로 정상이었으나, 음모 및 겨드랑이 털이 전혀 없었다 (Tanner 1). 신체검진 상 질이 짧고 막혀 있었으며(blind pouch), 초음파에서 자궁이 관찰되지 않았다. 염색체 검사 결과는 아래와 같다. 진단은?

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> language: ko  
> subject: 성장과 발달

## 문제

15세 여아가 "초경이 없다"고 하여 내원했다. 유방 발달은 Tanner stage 4로 정상이었으나, 음모 및 겨드랑이 털이 전혀 없었다 (Tanner 1). 신체검진 상 질이 짧고 막혀 있었으며(blind pouch), 초음파에서 자궁이 관찰되지 않았다. 염색체 검사 결과는 아래와 같다. 진단은?

염색체 검사: 46, XY

## 보기

1. 터너 증후군 (Turner Syndrome)
2. 완전 안드로겐 무감응 증후군 (CAIS) **✔ 정답**
3. 뮬러관 무발생 (MRKH Syndrome)
4. 체질성 성장 지연
5. 선천성 부신 과형성증 (CAH)

**정답: 2**

## 해설

염색체는 남성(46,XY)이나, 안드로겐 수용체 이상으로 외부 생식기는 여성형을 보이며, 유방 발달은 정상(안드로겐이 에스트로겐으로 전환됨)이나, 음모/겨드랑이 털(안드로겐 반응)이 없고 자궁이 없는(뮬러관 억제 물질은 정상 분비) 경우는 '완전 안드로겐 무감응 증후군(CAIS)'이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 15세 여성형 외관을 가진 환자로, 1차성 무월경(Primary Amenorrhea)을 주소로 내원했습니다. 핵심 소견은 **염색체가 46, XY**인 남성 핵형을 가지고 있음에도 불구하고, 외관은 여성이고, 유방 발달(Tanner 4)은 정상이나 음모/액모가 없다는 점입니다. 또한 초음파에서 자궁이 없고, 신체검진에서 질이 짧은 맹낭(blind pouch)으로 확인되었습니다.

**진단 분석:** 이 소견들의 조합은 완전 안드로겐 무감응 증후군(Complete Androgen Insensitivity Syndrome, CAIS)을 지극히 전형적으로 보여줍니다. 병태생리적으로, 태아는 고환을 가지고 있어 뮬러관 억제 물질(MIS/AMH)을 정상 분비하므로 자궁과 난관이 발달하지 않습니다. 또한 고환에서 테스토스테론도 분비되지만, 안드로겐 수용체(Androgen Receptor)에 결함이 있어 표적 조직(음모, 음핵, 전립선 등)이 안드로겐에 반응하지 못합니다. 따라서 외부 생식기는 여성형으로 발달합니다. 사춘기에는 고환에서 분비되는 테스토스테론이 말초에서 아로마타제(Aromatase)에 의해 에스트로겐으로 전환되어 유방 발달을 유도하지만, 안드로겐 무감응으로 인해 음모와 액모는 발달하지 않습니다.

**오답 분석:**

① 터너 증후군(Turner Syndrome): 핵형이 45,X 또는 그 변형입니다. 난소가 제대로 발달하지 않아( streak gonad) 유방 발달이 없고, 자궁은 존재합니다. 본 증례의 정상 유방 발달과 46,XY 핵형과는 맞지 않습니다.

③ 뮬러관 무발생(MRKH Syndrome): 핵형은 46,XX인 정상 여성입니다. 자궁과 질 상부가 없지만, 난소는 정상이므로 유방 발달, 음모/액모 발달은 정상적으로 나타납니다. 본 증례의 음모/액모 결여와 XY 핵형은 MRKH와 다릅니다.

④ 체질성 성장 지연: 초경이 늦을 수 있지만, 2차 성징(유방, 음모)의 발달 순서와 속도가 지연될 뿐, 자궁이 없거나 음모가 완전히 없는 경우는 아닙니다.

⑤ 선천성 부신 과형성증(CAH): 21-수산화효소 결핍증이 가장 흔하며, 여아에서 남성화(음핵 비대, 음모 조기 발현)를 일으킵니다. 1차성 무월경의 원인이 될 수 있지만, 외부 생식기의 모호함과 음모 발달이 특징이며, 자궁은 존재합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 15세, 사회적 성별 여성. 주소: 초경 없음. 과거력: 특이사항 없음. 신체검진: 여성형 외관, 유방 발달 Tanner 4, 음모/액모 Tanner 1 (없음), 질 길이 짧고 맹낭 형성.

**진단적 접근:**
1. **초음파**: 자궁/난소 확인. 본 증례처럼 자궁이 보이지 않으면 고위험 소견.
2. **염색체 분석(Karyotyping)**: 성별 결정 및 성 발달 이상(DSD) 평가의 필수 검사. 46,XY 확인.
3. **호르몬 검사**: 테스토스테론 수치는 정상 남성 범위, 황체형성호르몬(LH)은 상승, 에스트라디올(E2)은 정상 여성 범위 내 또는 약간 상승한 패턴이 CAIS에 부합.
4. **고환 생검**: 진단 확정 및 악성 변화 위험 평가(고환 내 생식세포종양 발생 위험 증가).

**치료 계획:**
1. **심리 지지 및 성별 정체성 상담**: 환자는 평생 여성으로 성장해왔으므로, 사회적 성별을 여성으로 유지하는 것이 일반적입니다.
2. **고환 제거술(Gonadectomy)**: 악성 변화 위험(약 5-10%)과 사춘기 후 유방 발달 유지를 위해, 사춘기 완료 후(보통 16-18세) 고환을 제거합니다.
3. **호르몬 대체 요법(HRT)**: 고환 제거 후 골다공증 예방을 위해 에스트로겐 보충 요법을 시작합니다.
4. **질 확장술(Vaginal Dilation) 또는 성형술**: 성생활을 위해 질 길이를 확장합니다.

**주의사항:** 이 환자들은 **불임**이며, 자궁이 없어 임신은 불가능합니다. 난자 기증과 대리모를 통한 양육만이 가능합니다.

## 핵심 개념

- **완전 안드로겐 무감응 증후군 (Complete Androgen Insensitivity Syndrome, CAIS)** — X 염색체 연관 유전의 안드로겐 수용체 결함으로 인한 질환. 46,XY 핵형을 가지나 외관은 여성이며, 고환은 있으나 자궁/난관은 없고, 사춘기 후 유방은 발달하나 음모/액모는 없음.
- **1차성 무월경 (Primary Amenorrhea)** — 만 15세가 되어도 월경을 시작하지 않았거나, 2차 성징 발달 시작 후 3년이 지나도 월경이 없는 경우. 구조적 이상, 호르몬 이상, 염색체 이상 등 다양한 원인이 있음.
- **뮬러관 억제 물질 (Müllerian Inhibiting Substance, MIS/AMH)** — 태아기 고환의 세르톨리 세포에서 분비되는 물질로, 뮬러관(자궁, 난관, 질 상부의 전구체)의 퇴화를 유도하여 남성 생식기의 발달을 돕는다.
- **Tanner Stage** — 유방과 음모의 성숙 단계를 1단계(사춘기 전)부터 5단계(성인형)까지 5단계로 구분한 기준. 성 발달 평가에 사용됨.
- **성 발달 이상 (Disorders of Sex Development, DSD)** — 염색체, 성선, 해부학적 성별이 일치하지 않는 선천적 상태. 과거 '반음양'이라고 불리던 것을 대체하는 용어.

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