# 10세 여아가 "배가 아프다"고 자주 호소하여 내원했다. 복통은 주로 등교 전 오전에 발생했으며, 학교를 결석하면 증상이 호전되었다. 주말이나 방학 중에는 증상이 없었다. 신체검진 및 혈액검사 상 특이 소견은 없었다. 가장 가능성이 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 성장과 발달

## 문제

10세 여아가 "배가 아프다"고 자주 호소하여 내원했다. 복통은 주로 등교 전 오전에 발생했으며, 학교를 결석하면 증상이 호전되었다. 주말이나 방학 중에는 증상이 없었다. 신체검진 및 혈액검사 상 특이 소견은 없었다. 가장 가능성이 높은 진단은?

## 보기

1. 기능성 복통 (Functional abdominal pain)
2. 과민성 대장 증후군 (IBS)
3. 염증성 장질환 (IBD)
4. 학교 공포증 (School phobia)에 의한 신체화 **✔ 정답**
5. 위궤양

**정답: 4**

## 해설

특정 상황(등교)에서만 반복적으로 신체 증상(복통)이 나타나고, 회피(결석) 시 증상이 소실되는 양상은, 기질적 원인이 배제될 때 '학교 공포증'과 같은 심리적 요인에 의한 '신체화 증상'일 가능성이 높다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 10세 여아로, **등교 전 오전에만 반복적으로 복통이 발생**하고, 학교를 결석하면 증상이 호전되며, 주말이나 방학 중에는 증상이 전혀 없는 매우 특징적인 양상을 보입니다. 신체검진과 혈액검사에서 특이 소견이 없다는 점은 기질적 질환(Organic disease)의 가능성을 낮춥니다. 이러한 **상황 특이성(Situation-specific)과 회피 행동(Avoidance behavior)에 따른 증상 변화**는 심리적 스트레스가 신체 증상으로 표현되는 신체화 장애(Somatization)의 전형입니다. 특히 소아에서 학교와 관련된 스트레스는 가장 흔한 원인 중 하나이며, 이를 학교 공포증(School phobia) 또는 학교 거부(School refusal)의 한 증상으로 볼 수 있습니다. 따라서 가장 가능성 높은 진단은 "학교 공포증에 의한 신체화"입니다.

감별 진단 table

| 진단 | 주요 특징 | 본 증례와의 차이점 |
| --- | --- | --- |
| 기능성 복통 | 반복적 복통, 기질적 원인 없음. | 증상이 특정 상황(등교)에만 국한되지 않고 더 광범위하게 발생함. |
| 과민성 대장 증후군(IBS) | 복통과 변비/설사 변화 동반. | 대변 습관 변화가 언급되지 않았고, 증상이 학교 상황에만 집중됨. |
| 염증성 장질환(IBD) | 혈변, 체중 감소, 발열, 혈액검사 이상(빈혈, ESR/CRP 상승). | 신체검진/혈액검사 특이 소견 없음. 증상이 주말/방학에 완전히 사라짐. |
| 위궤양 | 식후 또는 공복 시 통증, 상복부 압통. | 연령대가 드묾(10세). 증상이 등교 상황과만 연관되어 있음. |
| 학교 공포증에 의한 신체화 | 학교 관련 스트레스 → 복통 등 신체 증상 → 학교 결석 → 증상 완화의 악순환. | 모든 임상 양상과 정확히 부합함. |

핵심 알고리즘
**소아의 상황 특이적 복통 접근법**

1. **기질적 원인 배제**: 정상 신체검진 및 혈액검사 → 기질적 질환 가능성 낮음.

2. **증상 패턴 분석**: 증상이 특정 시간(등교 전)과 상황(학교)에서만 발생하는가? 회피 시 호전되는가?

3. **심리사회적 평가**: 학교 생활(따돌림, 학업 스트레스), 가정 환경, 정서 상태 평가.

4. **진단**: 기질적 원인이 배제되고 명확한 심리사회적 유발 인자가 확인되면 신체화 증상/학교 공포증 진단.

5. **치료**: 부모-아동 교육, 인지행동치료(CBT), 점진적인 학교 복귀 프로그램, 필요 시 정신과 상담.

KMLE 족보 암기법
**"학교 가기 전 아파요, 쉬면 나아요"** → 이 키워드만 나와도 학교 공포증/신체화를 1순위로 의심하세요. "등교 전" + "결석 시 호전" + "휴일 무증상"의 3박자가 맞아떨어지면 거의 확실합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 10세 여아, 주소: 반복적 복통. 현병력: 등교 전 오전에 발생하는 복통으로 학교 결석 시 호전. 주말/방학 중 무증상. 과거력: 특이사항 없음. 신체검진/검사: 특이 소견 없음.

**진단적 접근**: 1) **기본 검사**(CBC, ESR/CRP, 소변검사, 대변 잠혈)로 기질적 질환 선별. 2) 검사 결과가 정상이고 증상 패턴이 뚜렷하면, **상세한 정신사회력 청취**가 최고의 '검사'입니다. 학교 생활, 친구 관계, 가정 환경을 세심히 물어보세요.

**치료 계획**: 1) 부모와 아이에게 "이 통증은 진짜지만, 몸에 나쁜 병이 있어서 생기는 것은 아니다"라고 설명하여 불안 해소. 2) 학교 상담사와 협력한 **점진적 노출 치료**(예: 먼저 짧은 시간 등교)를 계획. 3) 지속되거나 동반된 우울/불안 증상이 있으면 소아정신과 의뢰.

**주의사항**: "그냥 꾀병이야"라고 말하는 것은 절대 금물입니다. 증상을 무시하거나 강제로 등교시키면 불안과 증상이 악화될 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁
"소아 복통 문제에서 '검사 소견 무특이' + '증상 패턴이 상황에 딱 맞아떨어짐' 이 두 가지가 동시에 등장하면, 기계적으로 기능성 복통을 찍지 마세요! 한 걸음 더 들어가서 **'어떤 상황인지'**를 꼭 보세요. 학교, 시험, 특정 활동과 연관되면 신체화를 먼저 생각하는 게 국시 포인트입니다."

## 핵심 개념

- **학교 공포증 (School Phobia)** — 학교에 대한 비합리적인 두려움으로 인해 학교에 가지 못하는 상태. 불안 장애의 일종으로, 두통, 복통, 구토 등의 신체 증상으로 나타나는 경우가 많음.
- **신체화 장애 (Somatization Disorder)** — 심리적 고통이나 갈등이 다양한 신체 증상(통증, 소화기 증상, 성기 증상 등)으로 변환되어 표현되는 정신질환. 객관적 기질적 원인이 확인되지 않음.
- **기능성 복통 (Functional Abdominal Pain)** — 기질적 원인(염증, 감염, 해부학적 이상 등) 없이 지속되거나 반복되는 복통. 소아에서 흔하며, 스트레스와 연관될 수 있으나 증상이 특정 상황에만 국한되지는 않음.
- **회피 행동 (Avoidance Behavior)** — 불안이나 공포를 유발하는 상황을 피하려는 행동. 본 증례에서는 학교 결석이 이에 해당하며, 단기적으로는 불안을 감소시키지만 장기적으로는 문제를 악화시킴.
- **인지행동치료 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT)** — 부정적 사고(인지)와 행동 패턴을 변화시켜 정서와 증상을 개선하는 심리 치료법. 학교 공포증 및 신체화 증상의 주요 치료법 중 하나.

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