# 16세 당뇨병 환자가 "의식이 저하된다"며 응급실에 내원했다. 환자는 3일 전부터 인슐린 주사를 맞지 않았다고 했다. V/S: 체온 37.0°C, 심박수 130회/분, 호흡수 35회/분(깊고 빠른 호흡), 혈압 90/50mmHg. 입에서 과일향(아세톤) 냄새가 났다. 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자의 치료를 위해 가장 우선적으로 공급해야 할 것은?

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> language: ko  
> subject: 서론

## 문제

16세 당뇨병 환자가 "의식이 저하된다"며 응급실에 내원했다. 환자는 3일 전부터 인슐린 주사를 맞지 않았다고 했다. V/S: 체온 37.0°C, 심박수 130회/분, 호흡수 35회/분(깊고 빠른 호흡), 혈압 90/50mmHg. 입에서 과일향(아세톤) 냄새가 났다. 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자의 치료를 위해 가장 우선적으로 공급해야 할 것은?

동맥혈 가스 분석(ABGA): pH 7.10, PaCO2 25 mmHg, HCO3- 8 mEq/L / 혈당: 450 mg/dL / 소변: 케톤 (+++)

## 보기

1. 수액 공급 (Normal saline) **✔ 정답**
2. 인슐린 정맥 주사 (IV bolus)
3. 중탄산염 (Bicarbonate) 투여
4. 칼륨 (Potassium) 공급
5. 항생제 투여

**정답: 1**

## 해설

제1형 당뇨병 환자가 인슐린을 중단하여 발생한 의식 저하, 탈수, 쿠스마울 호흡, 케톤산증(pH 7.10, HCO3- 8), 고혈당은 '당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)'을 의미한다. DKA 치료의 가장 첫 번째이자 가장 중요한 단계는 심각한 탈수 및 저혈량 상태를 교정하기 위한 '즉각적인 수액 공급(수액 소생)'이다. 인슐린 투여는 수액 공급이 시작된 이후에 시행한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 제1형 당뇨병으로 인슐린을 중단한 후 발생한 전형적인 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)입니다. 핵심 증거는 의식 저하, 쿠스마울 호흡(깊고 빠른 호흡), 과일향(아세톤) 냄새, 심한 대사성 산증(pH 7.10, HCO3- 8 mEq/L), 고혈당, 그리고 소변 케톤 양성입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**

DKA에서 가장 위협적인 생명 징후는 **심한 탈수와 저혈량성 쇼크**입니다. 인슐린 결핍 → 고혈당 → 삼투성 이뇨 → 엄청난 수분과 전해질(나트륨, 칼륨) 소실이 발생합니다. 이로 인해 환자는 혈압이 떨어지고(90/50 mmHg), 조직 관류가 악화됩니다. 따라서, 치료의 최우선 목표(ABC)는 수액 소생(Aggressive hydration)으로 혈역학적 안정을 확보하는 것입니다. 정답인 정상 식염수(Normal saline) 공급은 혈관 내 용적을 빠르게 채우고, 신장 관류를 회복시켜 케톤 배설을 촉진하며, 고혈당을 희석하는 효과도 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

감별 포인트! ②번 인슐린 정맥 주사: DKA 치료의 필수 요소이지만, **수액 공급이 선행되지 않은 상태에서 인슐린을 먼저 주면 혈당이 급격히 떨어지면서 혈관 내 삼투압이 낮아져, 수분이 세포 내로 이동해 저혈량 쇼크를 더욱 악화시킬 수 있습니다.** 또한 인슐린은 칼륨을 세포 내로 이동시켜 위험한 저칼륨혈증을 유발할 수 있으므로, 수액 공급과 함께 혈청 칼륨 수치를 확인한 후 시작하는 것이 원칙입니다.

③번 중탄산염 투여: 심한 산증(pH < 7.0)이나 혈역학적 불안정이 동반되지 않는 한 일반적으로 권장되지 않습니다. 오히려 역설적인 뇌척수액 산증, 저칼륨혈증 악화 등의 위험이 있습니다.

④번 칼륨 공급: DKA 환자는 총체적 칼륨 부족 상태이지만, 초기 검사 시 혈청 칼륨은 정상 또는 높게 나올 수 있습니다(산증으로 인해 세포 내 칼륨이 혈관 내로 이동). 따라서 **혈청 칼륨 수치를 확인한 후(보통 < 5.5 mEq/L), 인슐린 치료와 함께 또는 그 직후에 공급**해야 합니다. 첫 번째 선택지가 될 수 없습니다.

⑤번 항생제 투여: 발열이나 명확한 감염 징후가 없는 경우 우선적 치료가 아닙니다. DKA 자체가 스트레스로 인해 발생할 수 있습니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)**

1. **수액 소생**: 정상 식염수 1-2L를 1-2시간 내 빠르게 정주.

2. **인슐린 요법**: 수액 공급 시작 후, 정규 인슐린을 지속 정주(continuous IV infusion)로 시작 (로딩 볼러스는 필수 아님).

3. **칼륨 보충**: 혈청 칼륨 < 5.5 mEq/L이면 인슐린 시작과 동시에 정주액에 KCl을 추가.

4. **지속적 모니터링**: 혈당, 전해질, 혈청 케톤, 동맥혈 가스 분석을 2-4시간 간격으로 추적.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 16세 청소년, 제1형 당뇨병 과거력. 인슐린 비순응으로 인해 DKA 발생. 쿠스마울 호흡, 저혈압, 의식 저하 등의 중증 소견 보임.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**:

- **즉시**: 동맥혈 가스 분석(ABGA), 혈당, 전해질(특히 칼륨), 신기능, 소변 검사(케톤).

- **감염 원인 탐색**: 발열 유무 확인, 필요시 혈액 배양, 가슴 X선 검사.

**치료 계획 (Management Plan)**:

1. **수액**: 첫 1-2시간: 정상 식염수 15-20 mL/kg/hr. 이후 혈당이 250 mg/dL 아래로 떨어지면 5% 덱스트로스 함유 수액으로 전환.

2. **인슐린**: 지속 정주 (0.1 unit/kg/hr). 혈당 강하 목표: 50-75 mg/dL/hr.

3. **칼륨**: 혈청 K+ < 3.3 mEq/L → 인슐린 시작 전 보충 필요. K+ 3.3-5.5 mEq/L → 정주액에 20-30 mEq/L KCl 추가.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**:

- **혈청 칼륨 수치를 모르는 상태에서 인슐린을 먼저 주지 마세요.**

- 혈당이 너무 빠르게 떨어지지 않도록 주의 (뇌부종 위험).

- Pathognomonic! "의식 상태가 호전되다가 갑자기 악화된다"면 뇌부종을 의심하고 즉시 만니톨 투여 및 두개내압 감소 조치를 취하세요.

## 핵심 개념

- **당뇨병성 케톤산증 (Diabetic Ketoacidosis, DKA)** — 인슐린 절대적 또는 상대적 부족으로 인해 발생하는 급성 대사성 합병증. 고혈당, 케톤생성, 대사성 산증이 특징이다.
- **쿠스마울 호흡 (Kussmaul Respiration)** — 대사성 산증을 보상하기 위해 나타나는 깊고 빠른 호흡 양상. DKA의 전형적인 신체 검진 소견이다.
- **정상 식염수 (Normal Saline, 0.9% NaCl)** — DKA 초기 수액 소생의 1차 선택지. 등장성 용액으로 혈관 내 용적을 빠르게 보충하여 저혈량성 쇼크를 교정한다.
- **정규 인슐린 지속 정주 (Regular Insulin Continuous IV Infusion)** — DKA에서 인슐린 투여의 표준 방법. 혈당을 서서히 안정적으로 낮추고 케톤 생성을 억제한다.
- **전해질 교란 (Electrolyte Imbalance)** — DKA 치료 중 주로 발생하는 합병증. 인슐린 투여로 인한 저칼륨혈증이 가장 위험하며, 저인산혈증, 저마그네슘혈증도 발생할 수 있다.

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