# 18개월 영아가 내원 전 "땅콩을 먹다가 갑자기 심하게 기침하고 숨 막혀 했다"고 보호자가 진술했다. 응급실 도착 시 환아는 중등도의 호흡 곤란을 보이며, 우측 폐에서 호흡음이 현저히 감소되어 있었다. 흉부 X-ray 검사는 아래와 같다. 가장 의심되는 진단은?

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> language: ko  
> subject: 서론

## 문제

18개월 영아가 내원 전 "땅콩을 먹다가 갑자기 심하게 기침하고 숨 막혀 했다"고 보호자가 진술했다. 응급실 도착 시 환아는 중등도의 호흡 곤란을 보이며, 우측 폐에서 호흡음이 현저히 감소되어 있었다. 흉부 X-ray 검사는 아래와 같다. 가장 의심되는 진단은?

흉부 X-ray (호기 시): 우측 폐의 과다팽창(hyperinflation) 및 종격동의 좌측 편위(mediastinal shift to left)

## 보기

1. 기관지 이물질 흡인 **✔ 정답**
2. 급성 천식 발작
3. 자발성 기흉
4. 바이러스성 모세기관지염
5. 세균성 폐렴

**정답: 1**

## 해설

특정 음식(땅콩) 섭취력, 급작스러운 기침과 질식 병력, 편측(우측) 호흡음 감소, 그리고 '호기 시' 해당 폐의 과다팽창(공기가 들어갔다가 나오지 못하는 ball-valve effect)과 종격동의 반대편 편위는 '기관지 이물질 흡인'의 전형적인 소견이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환아는 땅콩 섭취 직후 발생한 급성 기침과 호흡곤란, 우측 호흡음 감소를 보입니다. 핵심 소견은 호기 시 촬영한 흉부 X-ray에서 우측 폐의 과다팽창(hyperinflation)과 종격동의 좌측 편위입니다. 이는 기관지 이물질 흡인(Foreign Body Aspiration)의 Pathognomonic! 소견입니다. 이물질이 기관지를 부분적으로 막아 Ball-valve mechanism을 일으키면, 숨을 들이쉴 때는 기관지가 약간 벌어져 공기가 들어가지만, 숨을 내쉴 때는 기관지가 좁아져 공기가 빠져나오지 못합니다. 이로 인해 해당 폐엽에 공기가 갇혀 팽창하고, 결과적으로 종격동이 반대편으로 밀리게 됩니다.

감별 진단 table

| 질환 | 주요 특징 | 흉부 X-ray 소견 | 본 증례와의 차이점 |
| --- | --- | --- | --- |
| 기관지 이물질 흡인 | 급성 발병, 명확한 섭취 병력, 편측 호흡음 감소 | 호기 시 편측 과다팽창, 종격동 편위 | 정답. 모든 소견 일치. |
| 급성 천식 발작 | 과거력, 양측 천명음(wheezing) | 양측 과다팽창, 무기폐/침윤 없음 | 양측성 병변, 명확한 이물질 병력 없음 |
| 자발성 기흉 | 갑작스런 흉통, 호흡곤란 | 폐 주변의 무혈관 영역(공기), 폐 함몰 | 과다팽창이 아닌 폐 함몰이 특징 |
| 바이러스성 모세기관지염 | 영유아, 호흡기 바이러스 시즌, 미만성 천명/수포음 | 과다팽창, 미만성 침윤 | 양측성, 미만성 소견, 급성 이물질 병력 없음 |
| 세균성 폐렴 | 발열, 기침, 농성 가래 | 일측의 공기음영 감소(무기폐/침윤) | 과다팽창이 아닌 공기음영 감소가 특징 |

핵심 알고리즘
1. **병력 청취**: 급성 기침/질식 + 이물질 섭취 의심 병력 → 감별 포인트! 가장 중요한 단서.
2. **신체 검진**: 편측 호흡음 감소/소실 확인.
3. **영상 검사**: 흉부 X-ray (**흡기 & 호기** 양측 촬영). 호기 사진에서 편측 과다팽창/종격동 편위가 진단적.
4. **확진 및 치료**: 기관지경(Bronchoscopy)을 통한 이물질 제거.

KMLE 족보 암기법
**"호기 팽창, 반대 편위 = 이물질"**로 암기하세요. 또한, 소아 이물질 흡인의 가장 흔한 원인은 **땅콩**이며, 가장 흔한 위치는 **우측 주기관지**입니다 (더 굵고 수직에 가까움).

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 18개월 남아. 땅콩 섭취 직후 급성 기침, 청색증, 호흡곤란 발생. 응급실 내원 시 호흡수 증가, 우측 호흡음 현저히 감소.
**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사**: 흉부 X-ray (흡기 & 호기). 호기 사진이 진단에 필수적.
2. **확진 검사**: 기관지경 검사. 진단과 동시에 치료 가능.
**치료 계획:** 기관지경을 이용한 이물질 제거가 절대적 치료. 제거 후에도 폐렴 등 합병증 모니터링 필요.
**주의사항:** 이물질이 완전 폐쇄를 일으켜 무기폐를 보일 수도 있습니다 (과다팽창 대신 공기음영 감소). 이 경우에도 병력과 편측 소견으로 의심해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"소아에서 갑자기 시작한 기침과 호흡곤란은 **이물질 흡인을 반드시 배제해야 하는 응급 상황**이에요. '호기 시 X-ray'를 의뢰하는 걸 잊지 마세요. 흡기 사진만으로는 정상처럼 보일 수 있어요. 기관지경은 진단이 불확실해도 강력한 의심 소견이 있면 시행해야 합니다."

## 핵심 개념

- **Ball-valve mechanism** — 이물질이 기관지를 부분적으로 막아 숨을 들이쉴 때는 공기가 들어가지만, 내쉴 때는 막혀 나오지 못해 해당 폐에 공기가 갇히는 현상. 호기 시 과다팽창의 원인.
- **종격동 편위(Mediastinal shift)** — 한쪽 흉강 내 압력이 증가하거나 감소하면 종격동 구조물(심장, 기관 등)이 반대편으로 밀리거나 끌리는 현상. 이물질 흡인에서는 과다팽창된 쪽으로부터 반대편으로 밀림.
- **기관지경** — 기관지 내시경. 기관지 이물질 흡인의 확진 및 치료를 위한 금표준(gold standard) 검사법.
- **무기폐** — 폐의 일부 또는 전체가 공기를 잃고 허탈된 상태. 이물질이 기관지를 완전 폐쇄할 경우 발생할 수 있어, 과다팽창과 반대 소견이지만 동일한 원인 질환.
- **우측 주기관지(Right main bronchus)** — 기관에서 갈라져 나온 좌우 주기관지 중 더 굵고 수직에 가까워 이물질이 더 쉽게 들어가는 부위. 이물질 흡인의 가장 흔한 위치.

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