# 14세 남아가 학교 신체 검진에서 "심장에서 잡음이 들린다"고 하여 내원했다. 환아는 평소 증상이 없었으며, 운동도 잘한다. V/S은 정상이었다. 신체검진 상 흉골 좌연 상부(LUSB)에서 수축기 '뿜어내는 듯한(ejection)' 잡음이 2/6 등급으로 들렸고, 제2심음(S2)이 고정성 분열(fixed splitting) 소견을 보였다. 이 환자의 진단을 위해 가장 유용한 검사는?

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> language: ko  
> subject: 서론

## 문제

14세 남아가 학교 신체 검진에서 "심장에서 잡음이 들린다"고 하여 내원했다. 환아는 평소 증상이 없었으며, 운동도 잘한다. V/S은 정상이었다. 신체검진 상 흉골 좌연 상부(LUSB)에서 수축기 '뿜어내는 듯한(ejection)' 잡음이 2/6 등급으로 들렸고, 제2심음(S2)이 고정성 분열(fixed splitting) 소견을 보였다. 이 환자의 진단을 위해 가장 유용한 검사는?

## 보기

1. 흉부 X-ray
2. 심전도 (ECG)
3. 심장 초음파 (Echocardiography) **✔ 정답**
4. 심도자술 (Cardiac catheterization)
5. 24시간 홀터 모니터링

**정답: 3**

## 해설

증상이 없는 소아에서 LUSB의 수축기 구출성 잡음과 '고정성 제2심음 분열(Fixed splitting of S2)'은 '심방 중격 결손(Atrial Septal Defect, ASD)'을 강력하게 시사하는 특징적인 소견이다. ASD의 진단 및 혈류 역학(Qp/Qs) 평가는 심장 초음파를 통해 이루어진다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 증상이 없는 14세 소아로, 신체검진에서 흉골 좌연 상부(LUSB)의 수축기 구출성 잡음과 Pathognomonic!인 **고정성 제2심음 분열(Fixed splitting of S2)**을 보입니다. 이는 심방 중격 결손(Atrial Septal Defect, ASD)의 전형적인 소견입니다.

**진단 및 정답 근거:** ASD의 확진 및 평가를 위한 최선의 1차 검사는 심장 초음파(Echocardiography)입니다. 심초음파는 결손의 위치(대부분 이차공형), 크기, 우심방/우심실 확대 여부, 폐동맥압 평가, 그리고 가장 중요한 **단락(shunt)의 방향과 크기(Qp/Qs)**를 정량적으로 측정할 수 있습니다. 이 정보는 치료(관찰 vs. 수술/시술) 결정의 근거가 됩니다.

**오답 분석:**

① 감별 포인트! 흉부 X-ray는 보조적 검사입니다. ASD가 크면 심장 음영 확대(주로 우심방, 우심실)와 폐혈관 음영 증가를 보일 수 있지만, 확진은 불가능합니다.

② 심전도(ECG)는 불완전 우각 차단(Incomplete RBBB) 패턴이나 우심실 비대 소견을 보일 수 있어 진단에 도움은 되지만, 확진 검사는 아닙니다.

④ 심도자술은 심초음파로 진단이 불명확하거나, 관상동맥 평가가 필요한 성인, 또는 수술 전 특수 평가가 필요할 때 시행하는 침습적 검사입니다. 이 무증상 소아에게는 1차 검사로 부적절합니다.

⑤ 24시간 홀터 모니터링은 부정맥 감시용 검사로, ASD의 주요 합병증인 심방세동 등을 평가할 때는 유용하지만, ASD 자체를 진단하는 검사는 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 14세 남아, 무증상. 신체검진에서 LUSB 수축기 구출성 잡음 + 고정성 S2 분열.

**진단적 접근:** 1. **심장 초음파** (확진 및 평가) → 2. 필요 시 흉부 X-ray, ECG (보조 평가).

**치료 계획:** 심초음파 결과에 따라 결정. Qp/Qs 비율이 1.5 미만이면 경과 관찰. 1.5 이상이거나 우심실 부하 증거가 있으면 경피적 중격 결손 폐쇄술 또는 수술적 봉합을 고려합니다.

**주의사항:** 성인이 되어 발견된 ASD는 폐고혈압 발생 위험이 높으므로 조기 발견 및 치료가 중요합니다.

## 핵심 개념

- **심방 중격 결손 (Atrial Septal Defect, ASD)** — 선천성 심장병 중 하나로, 좌심방과 우심방을 구분하는 중격에 구멍이 있는 상태. 좌→우 단락이 발생하며, 전형적으로 고정성 제2심음 분열을 보임.
- **고정성 제2심음 분열 (Fixed Splitting of S2)** — 호흡 주기와 관계없이 A2(대동맥판 폐쇄음)와 P2(폐동맥판 폐쇄음) 사이의 간격이 항상 넓게 유지되는 소견. ASD에서 우심실 수축기 부하 증가로 P2 지연 및 호흡에 의한 정맥귀환 변화가 영향을 받지 않아 발생하는 특징적 징후.
- **심장 초음파** — 초음파를 이용해 심장의 구조, 기능, 혈류를 실시간으로 평가하는 비침습적 영상 검사. 선천성 심장병의 확진 및 혈역학적 평가에 필수적.
- **Qp/Qs 비율** — 폐혈류량(Qp) 대 전신혈류량(Qs)의 비율. 좌→우 단락이 있는 선천성 심장병(ASD, VSD 등)에서 단락의 크기를 정량화하는 지표. 1.5 이상이면 의미 있는 단락으로 간주.
- **수축기 구출성 잡음 (Systolic Ejection Murmur)** — 대동맥판이나 폐동맥판을 통한 혈류 증가 또는 협착으로 인해 발생하는 잡음. crescendo-decrescendo 형태. ASD에서는 폐동맥을 통한 혈류 증가로 인해 흉골 좌연 상부에서 들림.

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