# 소아 환자 안전사고 중 '근접 오류(Near Miss)'에 해당하는 사례로 가장 적절한 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=233934  
> language: ko  
> subject: 서론

## 문제

소아 환자 안전사고 중 '근접 오류(Near Miss)'에 해당하는 사례로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 간호사가 A 환자에게 처방된 항생제를 B 환자에게 투여하여 피부 발진이 발생했다
2. 의사가 소아 용량을 성인 용량으로 잘못 처방했으나, 투약 전 약사가 발견하여 수정했다 **✔ 정답**
3. 보호자가 병실 바닥의 물기에 미끄러져 골절상을 입었다
4. 환아의 낙상 예방을 위해 침대 난간을 올렸으나, 환아가 난간을 넘어 떨어져 다쳤다
5. 수술 부위 소독이 미비하여 수술 후 감염이 발생했다

**정답: 2**

## 해설

근접 오류(Near Miss)'란, 오류가 발생했으나 환자에게 실제 해(Harm)가 도달하기 전에 차단되거나 발견되어 해를 입히지 않은 경우를 말한다. 약사의 발견으로 잘못된 처방이 환자에게 투여되지 않았으므로 근접 오류에 해당한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 환자 안전 분야의 핵심 개념인 근접 오류(Near Miss)를 정확히 이해하고 있는지 묻는 문제입니다.

**증상 분석 및 진단 (Concept Identification):** 근접 오류는 의료 과정에서 오류가 발생했으나, 우연히 또는 시스템에 의해 환자에게 실제 해(Harm)가 도달하기 전에 차단된 사건을 의미합니다. 핵심은 "**오류가 발생했지만, 환자에게 해가 가지 않았다**"는 점입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Definition):** 정답인 ②번은 의사의 처방 오류(소아 용량을 성인 용량으로 처방)라는 **오류가 발생**했지만, 약사에 의해 투약 전 발견되어 수정됨으로써 **환자에게 실제 투약 및 해가 발생하지 않았습니다.** 이는 근접 오류의 정의에 정확히 부합합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

- 감별 포인트! ①번: A 환자 약을 B 환자에게 투여하여 **피부 발진이 발생**했습니다. 이는 오류가 발생하고, 그 결과 환자에게 **실제 해(Harm)가 발생**한 경우로, 근접 오류가 아닌 의료사고(Adverse Event)에 해당합니다.

- ③번: 보호자가 병실 바닥에서 미끄러져 다친 사례는 **환자 안전 사고이지만, 의료 제공 과정에서 발생한 오류(Medical Error)로 인한 것은 아닙니다.** 환경적 위험 요소로 인한 사고에 가깝습니다.

- ④번: 낙상 예방 조치(침대 난간)를 취했음에도 불구하고 예상치 못한 방식(난간 넘기)으로 **낙상 및 손상이 발생**했습니다. 이는 예방 실패로 인한 실제 해가 발생한 사건입니다.

- ⑤번: 수술 부위 감염은 표준 지침(소독)을 준수하지 않은 **오류로 인해 실제 해(감염)가 발생**한 명백한 의료사고입니다.

**핵심 알고리즘 (Patient Safety Event Classification):**

1. **의료 오류(Medical Error) 발생** → 2. **환자에게 도달했는가?**

- **아니오, 차단됨** → 근접 오류(Near Miss)

- **예, 도달함** → 3. **해(Harm)를 입혔는가?**

- **아니오** → 무해 오류(No-harm Event)

- **예** → 의료사고(Adverse Event)

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Hospital Scenario):** 신규 인턴 의사가 10kg 소아 환자에게 세파졸린(Cefazolin) 1g IV를 8시간마다 처방했습니다. (일반적 소아 용량은 25-50 mg/kg/일). 약국에서 약사가 처방 용량(1g = 1000mg, 하루 3회면 3000mg)이 체중 기준(250-500mg/일)을 크게 초과하는 것을 발견하고, 처방 의사에게 확인 요청을 했습니다. 의사는 용량을 정정하고 환아는 정상 용량으로 약물을 투여받았습니다.

**진단적 접근 (Safety Reporting):** 이 사건은 병원의 환자 안전 보고 시스템에 **반드시 '근접 오류'로 보고**되어야 합니다. 보고의 목적은 처벌이 아닌, **유사 오류를 예방하기 위한 시스템 개선(예: 전산상 소아 체중 기반 용량 체크 기능 도입, 신규 의사 교육 강화)**에 있습니다.

**치료 계획 (System Improvement):** 근접 오류 보고를 분석하여 Root Cause Analysis (근본 원인 분석)를 실시합니다. 개인적 실수보다는 **왜 그 실수가 발생할 수 있었는지(업무 부하, 교육 부족, 시스템 결함 등)**에 집중하여 재발 방지 대책을 마련합니다.

**주의사항 (Key Principle):** 근접 오류는 **처벌의 대상이 아니라, 학습과 시스템 개선의 귀중한 기회**로 여겨져야 합니다. 이를 은폐하거나 무시하는 문화는 더 큰 의료사고로 이어질 수 있습니다.

## 같은 주제 문제

- [12세 여아, 학교에서 집단 예방접종을 시행해야 한다. 아동은 접종을 원하지 않으나, 보호자 (부모)는 접종에 동의했다. 이 상황에서 가장 우선적인 윤리적 고려 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214154)
- [다음 중 정상 신생아에서 생리적으로 관찰될 수 있는 소견으로 가장 적절한 설명은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214155)
- [소아 환자의 진료 시 성장기 아동의 약물 용량 결정에 대한 설명으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214156)
- [10세 아동, 자궁경부암 예방 접종 (HPV 백신)에 대한 부모의 동의를 구하는 과정이다. 이 시기 아동의 법적/윤리적 권한에 대한 설명으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214158)
- [다음 중 소아 진찰에서 정상 소견 또는 정상적인 접근 방법에 대한 설명으로 가장 적절한 것은?1](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214160)
- [다음 중 소아 진찰에서 정상 소견에 대한 설명으로 가장 적절한 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214161)
- [생후 5일 된 신생아가 전신 진찰을 위해 내원하였다. 현재 활력징후는 안정적이며, 수유와 활동성은 정상이다. 다음 중 정상 신생아에서 흔히 관찰될 수 있는 피부 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214162)
- [생후 6개월 남아가 건강검진을 위해 내원했다. 출생 시 체중 3.2kg이었으며, 현재 체중은 7.8kg이다. 활력징후는 정상이며, 신체 검진에서 특이 소견은 없다…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=233913)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._