# 張小弟，5 個月大，因不慎跌落床下，診斷為顱內出血，有顱內壓增高（increase intracranial pressure, IICP）現象，有關其護理措施，下列敘述何者較不適當？

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> language: zh-TW  
> subject: 產兒科護理學

## 題目

張小弟，5 個月大，因不慎跌落床下，診斷為顱內出血，有顱內壓增高（increase intracranial pressure, IICP）現象，有關其護理措施，下列敘述何者較不適當？

## 選項

1. 觀察兒童囟門有無緊繃鼓脹現象，每天測量頭圍
2. 鼓勵父母陪伴，並給予安撫，減少哭泣不安
3. 給予多喝水，增加體液容積以及腦組織灌流 **✔ 正確答案**
4. 保持床頭抬高約 30～45 度，維持頭部於中線位置，並避免壓迫頸靜脈

**正確答案: 3**

## 解析

顱內壓增高(IICP)時，應「限制」水分攝取以減輕腦水腫；「鼓勵多喝水」會使腦水腫惡化，是錯誤的處置。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是嬰兒顱內壓增高 (Increased Intracranial Pressure, IICP)的護理措施。正確答案是選項3，因為對於IICP的嬰兒，易混淆！護理原則是「限水 (Fluid Restriction)」以預防或減輕腦水腫，而非「多喝水」。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：嬰兒因前囟門未閉合，顱內壓增高時會出現前囟門緊繃、鼓脹 (Bulging Fontanel)及頭圍快速增加。護理目標是降低顱內壓，措施包括：
1. **體位**：床頭抬高30-45度，頭頸部保持中線，避免頸部屈曲或壓迫頸靜脈，以利腦靜脈回流 (Cerebral Venous Drainage)。
2. **環境與安撫**：減少刺激、避免哭鬧，因用力、哭泣會增加腹壓及胸內壓，進而阻礙靜脈回流，使顱內壓更高。
3. **體液管理**：需嚴格監測輸出入量(I/O)，通常會限水，並使用滲透性利尿劑（如：Mannitol）來減輕腦水腫。給予過多水分會加重腦水腫，使顱內壓更難控制。

**選項比較 (Options Comparison)**：

• **選項1**：正確。觀察前囟門與測量頭圍是評估嬰兒IICP的重要指標。

• **選項2**：正確。減少哭鬧與不安是避免顱內壓升高的關鍵護理措施。

• **選項3**：錯誤！ 與護理原則完全相反，是「較不適當」的措施。

• **選項4**：正確。正確的體位擺放是降低顱內壓的標準措施。

高頻考點整理：嬰兒IICP的臨床表徵（前囟門鼓脹、頭圍增加、落日眼、高頻哭聲） / 降低顱內壓的護理措施（體位、避免Valsalva動作、限水、給藥） / 小兒與成人IICP護理差異（嬰兒可觀察囟門）

記憶口訣：「嬰兒腦壓高，囟門鼓又脹；床頭要抬高，安靜少哭鬧；切記要限水，千萬別灌飽！」

延伸學習：可連結腦水腫 (Cerebral Edema)的病理機轉、滲透性利尿劑(Mannitol)的作用與護理、以及小兒神經學檢查。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣兒科病房或加護病房，護理師照顧此類個案時：

• **評估 (Assessment)**：每班評估意識程度 (Level of Consciousness, LOC)（使用小兒格拉斯哥昏迷指數）、瞳孔大小與對光反應、前囟門張力、測量頭圍、監測生命徵象（注意庫欣氏三徵 (Cushing's Triad)：血壓升高、心跳變慢、呼吸不規則）。

• **護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：顱內調節能力失效 (Ineffective Cerebral Tissue Perfusion) / 潛在危險性損傷 (Risk for Injury) / 焦慮 (Anxiety，家屬及病童)。

• **護理計畫 (Nursing Care Plan)**：目標是維持顱內壓在正常範圍。措施包括：嚴格記錄輸出入量、依醫囑限水、集中護理減少打擾、執行治療時先安撫、保持正確體位。

• **跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)**：若發現意識惡化、囟門極度鼓脹、出現庫欣氏三徵或抽搐，需立即通知醫師，並準備可能需要的降腦壓藥物或影像檢查。

• **病人衛教 (Patient Education)**：向父母解釋為何寶寶需要安靜、為何要抬高床頭、為何要限制喝水量，並教導他們安撫寶寶的技巧，避免劇烈搖晃。

護理安全提醒：**給藥安全**：使用降腦壓藥物（如Mannitol）需精確計算劑量，並監測電解質。 **體位安全**：擺位時確保呼吸道通暢，避免頸部過度轉動。 **預防損傷**：床欄始終拉起，預防抽搐或躁動時墜床。

國考陷阱提醒：國考常考「何者較不適當？」的反向問法。對於IICP，「多喝水」或「快速輸液」是經典錯誤選項。另外，也常混淆「抬高床頭」（對）與「平躺」（錯）的體位。

## 重要概念

- **顱內壓增高 (Increased Intracranial Pressure, IICP)** — 指顱腔內壓力異常升高（正常成人約 7-15 mmHg）。可能因腦腫瘤、出血、水腫或腦脊髓液過多引起，會壓迫腦組織，影響腦灌流，嚴重可導致腦疝脫。
- **囟門** — 嬰兒頭骨尚未完全閉合處的軟組織間隙。前囟門（額囟）約在12-18個月閉合。當顱內壓升高時，囟門會變得緊繃、鼓脹，是評估嬰兒IICP的重要臨床指標。
- **腦水腫 (Cerebral Edema)** — 腦組織內水分異常積聚，導致腦體積增加。是造成顱內壓增高的主要原因之一。治療包括使用滲透性利尿劑（如Mannitol）、類固醇及體液限制。
- **庫欣氏三徵 (Cushing's Triad)** — 顱內壓極度升高時出現的三種生命徵象變化：血壓升高（收縮壓上升）、心跳變慢（心搏過緩）、呼吸不規則。這是腦幹受壓的晚期徵象，屬於神經外科急症。
- **體液限制 (Fluid Restriction)** — 一種治療性措施，限制病人每日液體攝入總量。常用於心衰竭、腎衰竭、肝硬化及顱內壓增高等情況，以減輕液體負荷過重引起的併發症（如肺水腫、腦水腫）。

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