# 有關執行兒童生命徵象的測量，下列敘述何者錯誤？

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> language: zh-TW  
> subject: 產兒科護理學

## 題目

有關執行兒童生命徵象的測量，下列敘述何者錯誤？

## 選項

1. 幼兒生命徵象測量依序是呼吸、脈搏、體溫和血壓
2. 呼吸暫停是新生兒常見表徵，僅需持續觀察和記錄 **✔ 正確答案**
3. 2 歲以下幼兒，需測量心尖脈脈動完整 1 分鐘
4. 3 歲以下幼兒，測量耳溫時將耳朵向下向後拉

**正確答案: 2**

## 解析

新生兒呼吸暫停若「超過 20 秒」，或伴隨心跳過緩/發紺，即為「病理性」，「必須」介入處理，而非僅持續觀察。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是兒童生命徵象測量的護理技術與評估原則，屬於兒科護理學與基本護理學的範疇。正確答案是選項2，因為它錯誤地將「新生兒呼吸暫停」視為僅需觀察的常見表徵，忽略了其潛在的危險性及需要立即評估與介入的護理職責。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：新生兒的呼吸中樞尚未完全成熟，可能出現短暫、不規則的呼吸。然而，易混淆！「呼吸暫停 (Apnea)」在新生兒護理中有明確的定義與臨床意義。若呼吸停止超過 20秒，或伴隨心跳過緩 (Bradycardia)（通常心跳< 100次/分）或發紺 (Cyanosis)，即屬於「病理性呼吸暫停」，可能與感染、顱內出血、代謝異常等嚴重問題有關。護理師必須立即刺激新生兒（如輕觸腳底）、評估並通報醫師，而非僅觀察記錄。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 正確。幼兒因易哭鬧，測量順序建議先測量較不受干擾的項目（呼吸、脈搏），再測量可能引起不安的項目（體溫、血壓）。
2. **錯誤。** 將「病理性呼吸暫停」誤判為僅需觀察的「常見表徵」，是嚴重的護理評估疏失，可能延誤治療。
3. 正確。2歲以下幼兒因心律可能不規則，且橈動脈不易觸摸，測量心尖脈 (Apical Pulse)完整1分鐘是標準技術，以獲得準確數據。
4. 正確。3歲以下幼兒的外耳道 (External Auditory Canal)解剖構造與成人不同，較為水平。測量耳溫時，需將耳廓向下向後拉，才能將耳溫槍對準鼓膜，獲得正確讀數。成人則是向上向後拉。

高頻考點整理：
1. 兒童生命徵象正常值範圍：隨年齡變化極大（如新生兒呼吸 30-60次/分，脈搏 120-160次/分）。
2. 兒童體溫測量方式選擇：新生兒建議測量腋溫或肛溫；耳溫槍適用於6個月以上幼兒。
3. 兒童血壓測量注意事項：壓脈帶寬度需覆蓋上臂長度的2/3至3/4。

記憶口訣：
「新生呼吸停20，伴隨心緩或發紺，不是觀察是警報，立即刺激快通報！」

「拉耳朵，分年齡：三下（向下）拉，三上（向上）拉。」

延伸學習：建議複習「高危險新生兒的護理評估」、「小兒心肺復甦術 (CPR)」與「小兒發燒的處置與衛教」。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的新生兒病房或產後病房，護理師執行新生兒常規評估時，若監測到呼吸暫停超過15秒，就應提高警覺。

**護理評估 (Assessment)**：立即計時呼吸停止時間，同時評估心跳（聽心音或使用監視器）、膚色（有無發紺）、肌肉張力。

**護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：潛在危險性窒息 / 氣體交換功能障礙 / 無效性呼吸型態。

**護理措施 (Nursing Interventions)**：
1. 立即刺激：輕拍或摩擦腳底、背部。
2. 若刺激無效或已符合病理性呼吸暫停定義，立即啟動緊急處置：暢通呼吸道、給予氧氣、必要時準備甦醒球 (Ambu Bag)輔助呼吸。
3. 同時呼叫支援並通知醫師。

**病人衛教 (Patient Education)**：向家長衛教時，應說明「寶寶偶爾呼吸不規則是正常的，但如果發現寶寶嘴唇或臉色發黑、呼吸停止太久，要馬上通知護理站」，並教導家長如何觀察寶寶的呼吸與膚色。

護理安全提醒：新生兒護理中，易混淆！「周期性呼吸」（呼吸暫停

## 重要概念

- **呼吸暫停** — 指呼吸動作完全停止。在新生兒護理中，特指呼吸停止超過20秒，或伴隨心跳過緩（
- **心尖脈 (Apical Pulse)** — 於心尖搏動點（通常位於左側鎖骨中線與第4、5肋間交會處）以聽診器測得的心跳。對於2歲以下幼兒或心律不整病人，應測量完整一分鐘以獲得準確心率。
- **發紺** — 因血液中氧合血紅素不足，導致皮膚或黏膜呈現藍紫色。中心性發紺（如嘴唇、舌頭）比周邊性發紺（如手腳）更為嚴重，是缺氧的重要臨床指標。
- **心跳過緩** — 指心跳速率低於正常範圍。新生兒的心跳過緩通常定義為心跳速率低於100次/分，常與呼吸暫停、缺氧等狀況同時發生。
- **外耳道 (External Auditory Canal)** — 連接耳廓與鼓膜的管道。幼兒的外耳道較短且較水平，因此測量耳溫時，需將耳廓向下向後拉，以使耳道變直，讓耳溫槍能對準鼓膜測溫。

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