# 王女士，29 歲，G1P0，40 週。目前子宮頸擴張 4 公分，子宮收縮強度達 50 mmHg，可自在與護理師 交談，下列護理處置何者不適當？

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> language: zh-TW  
> subject: 產兒科護理學

## 題目

王女士，29 歲，G1P0，40 週。目前子宮頸擴張 4 公分，子宮收縮強度達 50 mmHg，可自在與護理師 交談，下列護理處置何者不適當？

## 選項

1. 提供呼吸技巧的訓練及舒適措施指導
2. 每 30 分鐘陰道內診一次，以監測產程進展 **✔ 正確答案**
3. 協助經常改變姿勢促進舒適與放鬆
4. 每 2 小時提醒待產婦解小便排空膀胱

**正確答案: 2**

## 解析

子宮頸僅開 4 公分(活動期)，「每 30 分鐘」內診一次過於頻繁，不僅不必要，還會增加感染風險。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是產程護理 (Intrapartum Care)中，針對第一產程活動期 (Active Phase) 待產婦的護理評估與措施。核心在於理解不同產程階段的評估頻率與護理重點。正確答案為選項2，因為在子宮頸擴張4公分（活動期初期）時，每30分鐘進行一次陰道內診是過度頻繁且不必要的，違反了無菌原則並增加感染風險。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：根據產程進展，第一產程分為潛伏期（Latent Phase，子宮頸擴張0-3公分）和活動期（Active Phase，子宮頸擴張4-10公分）。題中王女士子宮頸擴張4公分，已進入活動期。此時宮縮會變得更規律、更強，但題目描述她「可自在與護理師交談」，顯示宮縮強度50mmHg對她而言尚可忍受，產程進展平穩。護理重點應在於支持性照護、促進舒適、監測母體與胎兒狀況。陰道內診雖是評估產程進展的黃金標準，但過於頻繁會破壞陰道內環境，增加絨毛膜羊膜炎 (Chorioamnionitis)的風險。標準護理常規是根據產程進展速度、產婦狀況及醫療團隊判斷來決定內診頻率，通常不會短於每1-2小時一次，除非有特殊變化。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 適當：活動期是教導呼吸技巧（如：拉梅茲呼吸法）和提供舒適措施（如：按摩、冷熱敷）的關鍵時機，有助於產婦應對逐漸增強的宮縮。
2. 不適當：每30分鐘內診一次過於頻繁，不符合臨床常規，且會增加感染風險，是此題的正確答案（不適當的處置）。
3. 適當：協助改變姿勢（如：下床走動、坐分娩球、側躺）可以促進舒適、放鬆骨盆肌肉，並可能利用重力幫助胎頭下降和調整胎位。
4. 適當：提醒排空膀胱非常重要。脹滿的膀胱會佔據骨盆空間，可能阻礙胎頭下降，影響產程進展，且可能導致產後尿滯留。

高頻考點整理：第一產程潛伏期 vs. 活動期護理重點 / 陰道內診的適應症與風險 / 待產時促進舒適的非藥物措施
記憶口訣：「活動期，要支持；內診勿頻繁，防感染；呼吸、姿勢、解小便，舒適進展都兼顧。」
延伸學習：產程圖 (Partogram) 的判讀、胎兒監視器 (Fetal Monitor) 的評估、待產時常見的護理診斷（如：急性疼痛、焦慮）。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的產房或樂得兒產房 (LDR)，護理師面對一位進入活動期的初產婦（GP），護理過程如下：
- **評估 (Assessment)**：除了監測生命徵象、宮縮頻率/強度/持續時間、胎心音變化外，需評估產婦的疼痛程度、情緒狀態、支持系統、 hydration 狀態及排尿情形。題中「可自在交談」是評估疼痛與焦慮程度的重要線索。
- **護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：可能包括「急性疼痛 (Acute Pain) 與子宮收縮有關」、「焦慮 (Anxiety) 與生產過程未知及疼痛有關」、「潛在危險性感染 (Risk for Infection)」。
- **護理計畫與措施 (Nursing Care Plan & Interventions)**：
1. 疼痛管理：教導並陪伴練習呼吸技巧，提供背部按摩、冷熱敷、改變姿勢。
2. 情緒支持：給予鼓勵，解釋產程進展，陪伴在側。
3. 促進產程：鼓勵下床活動（若無禁忌症），定時提醒解尿。
4. 監測與安全：依醫囑或單位常規（如：每1-2小時或產婦主訴有便意感時）進行內診評估。持續監測胎心音及宮縮。
- **跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)**：若產程進展停滯（如：超過2小時子宮頸擴張無變化）、胎心音出現晚期減速 (Late Deceleration) 或變異性減速 (Variable Deceleration)、產婦疼痛無法忍受要求減痛分娩時，需立即通知醫師。
- **病人衛教 (Patient Education)**：「王小姐，現在子宮頸已經開4公分了，接下來宮縮可能會更密集、更痛一點。我們一起練習呼吸，痛的時候就專心吐氣。如果想上廁所一定要告訴我們，膀胱脹會影響寶寶下來。我們會定時幫您檢查開幾指，但不會太頻繁，主要是為了避免感染。您可以試試看坐分娩球或走動，會比較舒服喔。」

護理安全提醒：執行陰道內診必須嚴格遵守無菌技術 (Aseptic Technique)。待產期間須密切監測胎心音變化，預防胎兒窘迫 (Fetal Distress)。鼓勵產婦解尿，預防膀胱過脹及產後合併症。

國考陷阱提醒：注意！國考常考「何者不適當」的題型，要仔細判斷每個措施的臨床合理性。另一個常見陷阱是混淆「潛伏期」與「活動期」的護理重點，例如：潛伏期產婦可能較焦慮，需要更多心理支持與解釋；活動期則需加強疼痛管理與生理支持。

## 重要概念

- **第一產程活動期 (Active Phase of First Stage of Labor)** — 指子宮頸從擴張4公分到全開（10公分）的階段。此期宮縮變得更強、更規律，產程進展速度加快，是待產婦需要最多支持與疼痛管理的時期。
- **陰道內診 (Vaginal Examination)** — 一種經由陰道評估產程進展的檢查，主要評估子宮頸擴張程度 (Cervical Dilation)、變薄程度 (Effacement)、胎頭下降高度 (Station) 及胎位 (Fetal Position)。必須在無菌技術下執行，以避免感染。
- **絨毛膜羊膜炎** — 一種羊膜及絨毛膜的感染，通常由陰道或子宮頸的細菌上行感染引起。危險因子包括破水時間過長、頻繁的陰道內診。症狀包括母體發燒、心跳過速、子宮壓痛、羊水有臭味。
- **拉梅茲呼吸法 (Lamaze Breathing Techniques)** — 一種非藥物的生產減痛方法，透過特定的呼吸模式（如：廓清式呼吸、淺的胸式呼吸）來轉移對疼痛的注意力、放鬆身體，並確保胎兒獲得足夠氧氣。
- **無菌技術 (Aseptic Technique)** — 在執行侵入性檢查或治療（如：陰道內診、導尿、傷口換藥）時，為預防微生物進入人體所採取的一系列措施，包括洗手、戴無菌手套、使用無菌器械及消毒皮膚等。

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