# 有關敗血症病人臨床徵象與症狀的敘述，下列何者正確？

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> language: zh-TW  
> subject: 內外科護理學

## 題目

有關敗血症病人臨床徵象與症狀的敘述，下列何者正確？

## 選項

1. 高血氧
2. 呼吸變慢
3. 尿量增加
4. 代謝性酸中毒 **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

敗血症導致組織灌流不足，細胞被迫進行「無氧代謝」，產生大量「乳酸」，進而導致「代謝性酸中毒」。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是敗血症 (Sepsis)的病理生理機轉與臨床表徵。正確答案為「代謝性酸中毒」，因為敗血症的核心問題是全身性發炎反應 (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)導致微血管功能障礙、血管擴張與通透性增加，進而造成有效循環血量減少、組織灌流不足。細胞在缺氧狀態下進行無氧代謝，產生大量乳酸，因此會出現代謝性酸中毒 (Metabolic Acidosis)。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：敗血症的病理生理學是「感染」觸發了過度的全身性發炎反應，釋放大量發炎介質（如細胞激素），導致血管擴張、血管通透性增加、微血管內凝血。這會造成：
1. 有效循環血量減少（相對性低血容）→ 血壓下降、組織灌流不足。
2. 組織缺氧 (Tissue Hypoxia) → 細胞從有氧代謝轉為無氧代謝 → 乳酸堆積 → 代謝性酸中毒。
3. 身體代償機制：初期會出現呼吸性鹼中毒 (Respiratory Alkalosis)（呼吸變快以排出CO2，試圖代償酸中毒），但隨著病情惡化，可能轉為混合性酸鹼失衡。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 高血氧：錯誤。敗血症因組織灌流與氧合障礙，常導致組織缺氧，動脈血氧分壓 (PaO2) 可能正常或偏低（取決於有無合併急性呼吸窘迫症候群 ARDS），但絕非「高血氧」。
2. 呼吸變慢：錯誤。身體為了代償代謝性酸中毒，會啟動呼吸代償機制，出現呼吸急促 (Tachypnea)以排出更多二氧化碳 (CO2)，因此呼吸是「變快、變深」，而非變慢。
3. 尿量增加：錯誤。敗血症導致低血壓與腎臟灌流不足，常引發腎前性急性腎損傷 (Prerenal Acute Kidney Injury)，典型表現是尿量減少 (Oliguria)，而非增加。
4. 代謝性酸中毒：正確。如上所述，是組織缺氧與乳酸堆積的直接結果，也是敗血症診斷與嚴重度評估（如乳酸值）的重要指標。

高頻考點整理：
- 敗血症的診斷標準 (Sepsis-3 Criteria)：懷疑感染 + SOFA分數增加 ≥ 2分。臨床快速判斷可用 qSOFA（意識改變、收縮壓 ≤ 100 mmHg、呼吸速率 ≥ 22次/分）。
- 敗血性休克 (Septic Shock)的定義：敗血症 + 經過足夠的輸液復甦後，仍需升壓劑來維持平均動脈壓 (MAP) ≥ 65 mmHg，且血乳酸 > 2 mmol/L。
- 敗血症的處置黃金時程 (Sepsis Bundle)：1小時內完成血培養、給予廣效性抗生素、輸液復甦；3小時內完成乳酸測量、輸注30 mL/kg晶體溶液。

記憶口訣：「敗血缺氧酸中毒，呼吸代償會變速（變快），血壓尿量都減少，急救輸液抗生素。」

延伸學習：建議複習「全身性發炎反應症候群 (SIRS)」的診斷標準、各種休克（低血容性、心因性、阻塞性、分布性）的病理生理與臨床表徵比較，以及動脈血液氣體分析 (ABG) 的判讀。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的急診或內外科病房，護理師評估疑似敗血症病人時，應執行：
**評估 (Assessment)**：
- 生命徵象：監測體溫（可能發燒或低體溫）、心搏過速 (Tachycardia)、呼吸急促 (Tachypnea)、低血壓 (Hypotension)。
- 組織灌流指標：意識狀態（混亂、躁動）、皮膚（冰冷、濕冷、斑駁）、微血管回填時間延長 (Capillary Refill Time > 3秒)、尿量減少 (< 0.5 mL/kg/hr)。
- 實驗室數據：白血球計數、乳酸值 (Lactate)、動脈血液氣體分析 (ABG)、血液培養。

**護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：
- 組織灌流失效 (Ineffective Tissue Perfusion) / 心輸出量減少 (Decreased Cardiac Output) 與敗血症引起的血管擴張及低血容有關。
- 體溫失調 (Hyperthermia/Hypothermia) 與感染過程有關。

**護理計畫與措施**：
- 立即建立大口徑靜脈管路，依醫囑執行快速輸液復甦 (Fluid Challenge)。
- 在規定黃金時程內（如1小時內）協助完成血液培養採檢，並確保抗生素準時給予。
- 密切監測生命徵象、中心靜脈壓 (CVP)、尿量，評估輸液反應。
- 提供氧氣治療，維持血氧飽和度 > 94%。

**跨專業合作**：一旦發現病人符合敗血症警示（如生命徵象不穩、意識改變、乳酸升高），應立即通知醫師，並準備好升壓劑（如 Norepinephrine）、安排轉入加護病房。

**病人衛教**：向家屬解釋敗血症是身體對嚴重感染的反應，治療重點在於控制感染、支持器官功能。強調早期發現症狀（如發燒畏寒、呼吸急促、意識改變）的重要性。

護理安全提醒：執行敗血症集束化治療 (Sepsis Bundle)時，時間就是生命！護理師需熟悉醫院流程，確保各項處置（採檢、給藥、輸液）在時限內完成。給藥時嚴格遵守「三讀五對」，尤其是強效抗生素與升壓劑。

國考陷阱提醒：注意！國考常考「代償機轉」。敗血症初期因代謝性酸中毒，呼吸會「變快」以排出CO2（呼吸性鹼中毒代償），題目可能用「呼吸變慢」或「呼吸性酸中毒」來誤導。務必記住：原發問題是「代謝性酸中毒」，呼吸代償方向是「鹼中毒」。

## 重要概念

- **Sepsis** — 敗血症，指因感染引起的全身性發炎反應，可能導致器官功能障礙。
- **Metabolic Acidosis** — 代謝性酸中毒，因體內非揮發性酸（如乳酸）堆積或鹼流失過多，導致血液pH值下降。
- **Lactic Acidosis** — 乳酸酸中毒，組織缺氧時，細胞進行無氧代謝產生大量乳酸，導致的一種代謝性酸中毒，常見於敗血症、休克。
- **Tissue Perfusion** — 組織灌流，指血液流經身體組織微血管床，提供氧氣與養分、帶走代謝廢物的過程。敗血症時會嚴重受損。
- **Septic Shock** — 敗血性休克，是敗血症的一種子集，指在足夠的輸液復甦後，仍需升壓劑來維持血壓，並伴有組織灌流不足（如高乳酸血症）的狀態。

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