# 有關矯正休克病人低血壓的護理措施，下列何者錯誤？

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> language: zh-TW  
> subject: 內外科護理學

## 題目

有關矯正休克病人低血壓的護理措施，下列何者錯誤？

## 選項

1. 應優先輸血以恢復全身循環血量 **✔ 正確答案**
2. 放置靜脈導管時應優先使用大管徑的導管
3. 靜脈導管放置應優先考慮中心靜脈導管
4. 密切注意病人血壓的變化

**正確答案: 1**

## 解析

矯正休克的「首要」措施是快速輸注「晶體溶液(Crystalloid)」(如生理食鹽水)，「輸血」僅適用於失血性休克。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是休克 (Shock)病人，特別是初期復甦 (Initial Resuscitation)的護理措施優先順序。正確答案是「1. 應優先輸血以恢復全身循環血量」，因為這項措施在大多數休克的初期處置中是錯誤的。休克矯正的首要目標是快速恢復組織灌流，而第一步通常是給予晶體溶液 (Crystalloid)（如生理食鹽水或林格氏液），而非直接輸血。輸血有其特定適應症（如明顯失血、血紅素過低）與風險，並非所有休克病人的優先選擇。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：休克的本質是組織灌流不足，導致細胞缺氧。矯正的核心在於恢復足夠的前負荷 (Preload)、心臟收縮力與周邊血管阻力。初期處置遵循「ABC」（Airway, Breathing, Circulation）原則，在循環部分，快速建立靜脈管路並給予大量晶體溶液是標準做法。晶體溶液能快速擴充血管內容量，改善前負荷，且成本低、取得容易。輸血則是用於補充紅血球攜氧能力，通常在持續出血或嚴重貧血時才考慮，且需交叉試驗，無法立即執行。

**選項比較 (Options Comparison)**：

- **選項1（錯誤答案）**：「應優先輸血」是錯誤的。輸血不是休克復甦的「優先」或「常規」第一步。它僅適用於失血性休克且出血無法控制，或血紅素/血比容過低時。盲目輸血可能導致輸血反應、體液過載、電解質失衡等風險。

- **選項2（正確措施）**：放置大管徑 (Large-bore)靜脈導管是正確的，因為管徑越大，單位時間能輸注的液體量越多（根據泊肅葉定律），有助於快速輸液復甦。

- **選項3（正確措施）**：優先考慮中心靜脈導管 (Central Venous Catheter, CVC)是合理的，尤其是需要監測中心靜脈壓 (CVP) 或給予強心升壓劑時。但臨床上，為爭取時間，常會先建立周邊大管徑管路快速輸液，同時準備放置中心導管。

- **選項4（正確措施）**：密切監測血壓 (Blood Pressure)變化是休克護理的基礎。血壓是評估循環狀態的重要指標，但需注意休克早期可能血壓正常（代償期），因此需綜合評估意識、尿量、皮膚徵象等。

高頻考點整理：
1. 休克復甦的輸液選擇：晶體溶液（生理食鹽水、林格氏液）為第一線，膠體溶液（如白蛋白）或血液製品為第二線。

2. 各類休克處置重點：低血容性（補液）、心因性（強心、利尿、限水）、分布性（如敗血性：抗生素、升壓劑）、阻塞性（解除阻塞）。

3. 休克病人的監測參數：生命徵象、意識狀態、尿量（目標 > 0.5 mL/kg/hr）、皮膚溫度與顏色、中心靜脈壓 (CVP)、乳酸值。

記憶口訣：「休克補水先晶體，大管靜脈快輸注，監測血壓莫遲疑，輸血不是第一步。」

延伸學習：建議複習「敗血性休克處置指引 (Sepsis Bundle)」、「輸液治療與電解質平衡」、「輸血護理與反應處理」。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣急診或加護病房，遇到休克病人時，護理師的臨床判斷與處置如下：

**評估 (Assessment)**：快速執行初級評估 (ABCDE)，評估意識（AVPU）、呼吸、脈搏（速率、強度、規則性）、血壓、膚色、溫度、微血管填充時間 (CRT > 2秒為異常)、尿量。詢問病史（可能原因：出血、感染、心臟病、過敏等）。

**護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：心輸出量減少 (Decreased Cardiac Output)、組織灌流失效 (Ineffective Tissue Perfusion)、體液容積缺失 (Deficient Fluid Volume)。

**護理計畫與措施**：

- **立即處置**：協助醫師建立至少兩條大管徑（16-18號）周邊靜脈管路或中心靜脈管路。開始快速輸注晶體溶液（如 Normal Saline 500-1000 mL bolus）。

- **監測**：連接心電圖監視器、脈搏血氧儀。每5-15分鐘監測生命徵象，嚴格記錄輸出入量（I/O）。

- **準備**：備妥升壓劑（如 Norepinephrine）、強心劑，並確保輸液幫浦功能正常。

**跨專業合作**：立即通知主治醫師與急救團隊。若為失血性休克，準備血庫交叉試驗與輸血。若為敗血性休克，協助在1小時內抽取血液培養並給予廣效抗生素。

**病人衛教**：向家屬簡要說明病人目前處於危急狀態，醫護團隊正在進行快速輸液與密切監測，以穩定生命徵象。

護理安全提醒：快速輸液時，需密切觀察有無體液過載 (Fluid Overload)的徵象，如呼吸困難、肺部囉音、頸靜脈怒張。輸血前務必執行「三讀五對」，並於輸血初期密切觀察有無輸血反應。

國考陷阱提醒：國考常混淆「輸液」與「輸血」的時機。切記：「快速輸注晶體溶液」是休克初期復甦的黃金標準。選項若出現「優先輸血」、「立即給予全血」而未提及特定失血情境，通常是錯誤選項。

## 重要概念

- **休克** — 一種因組織灌流不足導致細胞缺氧與器官功能障礙的危及生命狀態。常見類型包括低血容性、心因性、分布性（如敗血性、過敏性）、阻塞性休克。
- **晶體溶液** — 含有小分子電解質（如鈉、氯）的等張或低張靜脈輸液，能自由通過微血管膜。用於快速擴充血管內與細胞外液容積，是休克初期復甦的第一線輸液，例如生理食鹽水 (Normal Saline)、林格氏乳酸液 (Lactated Ringer's)。
- **中心靜脈導管 (Central Venous Catheter, CVC)** — 一種置入大型中央靜脈（如鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈）的導管。用於輸注高張溶液、強心升壓劑、全靜脈營養，以及監測中心靜脈壓 (CVP)。
- **前負荷** — 指心臟在舒張末期，心室肌纖維被拉長的程度（即心室容積），通常以左心室舒張末期壓力 (LVEDP) 或中心靜脈壓 (CVP) 來間接評估。是影響心輸出量的重要因素之一，休克時常因前負荷不足導致心輸出量下降。
- **組織灌流 (Tissue Perfusion)** — 指血液流經身體組織微血管床，提供氧氣與養分並帶走代謝廢物的過程。休克時組織灌流不足，會導致乳酸堆積、器官功能受損。

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