# 皮膚表皮破皮並看得到皮下脂肪組織，且傷口出現黏液或滲出物，可能為第幾期壓傷？

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> language: zh-TW  
> subject: 內外科護理學

## 題目

皮膚表皮破皮並看得到皮下脂肪組織，且傷口出現黏液或滲出物，可能為第幾期壓傷？

## 選項

1. 第一期
2. 第二期
3. 第三期 **✔ 正確答案**
4. 無法分期

**正確答案: 3**

## 解析

壓傷分期：第一期(完整、發紅)；第二期(破皮、見真皮)；「第三期」(全層缺損、「見皮下脂肪」)；第四期(見骨骼/肌肉)。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是壓傷 (Pressure Injury)的分期診斷。正確答案是第三期，因為題幹描述「皮膚表皮破皮並看得到皮下脂肪組織」，這完全符合第三期壓傷的定義：全層皮膚缺損 (Full-thickness skin loss)，可見皮下脂肪組織，但未暴露骨骼、肌腱或肌肉。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：壓傷分期是根據組織損傷的深度來定義。皮膚由外而內分為表皮 (Epidermis)、真皮 (Dermis)、皮下組織 (Subcutaneous tissue)。第三期壓傷的損傷深度已穿透表皮與真皮，到達皮下脂肪層。此時傷口可能呈現凹陷狀，並因組織壞死而出現腐肉 (Slough)（黃色、棕色的壞死組織）或焦痂 (Eschar)（黑色、棕色的硬痂）。題中提到的「黏液或滲出物」是傷口發炎反應或組織液滲出的表現，常見於此期。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 第一期：皮膚完整，出現不會變白的紅斑 (Non-blanchable erythema)。易混淆！題目已明確「破皮」，故不可能是第一期。
2. 第二期：部分皮層缺損，可見真皮層。傷口床是粉紅色、濕潤的，可能呈現完整或破掉的水泡。關鍵是「未見皮下脂肪」。
3. 第三期：全層皮膚缺損，可見皮下脂肪。腐肉可能存在，但未暴露更深層結構。此為正確答案。
4. 無法分期：當傷口基底部被腐肉或焦痂完全覆蓋，無法評估實際深度時，稱為無法分期。題目已清楚描述「看得到皮下脂肪組織」，表示傷口基底可見，故可明確分期為第三期。

高頻考點整理：
1. 壓傷分期 (1-4期、無法分期、深層組織損傷)的定義與鑑別。
2. Braden Scale 壓傷風險評估量表：六個評估項目（感官知覺、潮濕度、活動力、移動力、營養、摩擦/剪力）與分數意義。
3. 壓傷預防與護理措施：定時翻身（至少每2小時）、使用減壓床墊、保持皮膚清潔乾燥、適當營養支持（特別是蛋白質與維生素C）。

記憶口訣：
「一期紅、二期破（真皮）、三期見油（脂肪）、四期見骨肉；蓋住看不見，就是無法分。」

延伸學習：
除了分期，需學習深層組織損傷 (Deep Tissue Pressure Injury, DTPI)的表現（局部紫色/栗色變色，可能先於表皮破損），以及各期壓傷的適當敷料選擇（如：第二期可用親水性敷料，第三、四期可能需要清創後使用海藻膠、親水性纖維等吸收性敷料）。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的醫院或長照機構，護理師評估到第三期壓傷時，應執行以下護理過程：
- **評估 (Assessment)**：使用壓傷分期工具（如 NPUAP/EPUAP 分期系統）確認分期。詳細記錄傷口位置、大小（長x寬x深）、傷口基底顏色（% 紅色肉芽組織、黃色腐肉、黑色焦痂）、滲液量與性質、有無異味、周圍皮膚狀況。同時評估病人的壓傷風險 (Braden Scale)、營養狀態（血清白蛋白 Albumin、前白蛋白 Prealbumin）、活動能力與合併症（如糖尿病）。
- **護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：
1. 皮膚完整性受損 (Impaired Skin Integrity) 與壓力、剪力、摩擦力有關。
2. 潛在危險性感染 (Risk for Infection) 與皮膚破損有關。
3. 營養不均衡：少於身體需要 (Imbalanced Nutrition: Less Than Body Requirements) 與傷口癒合需求增加有關。
- **護理計畫與措施 (Nursing Care Plan & Interventions)**：
1. 減壓：嚴格執行翻身計畫（至少每2小時），使用減壓床墊/坐墊（如：交替式壓力氣墊床）。
2. 傷口護理：依醫囑或機構標準進行傷口清潔（如：無菌生理食鹽水）、必要時清創（Debridement）、選擇合適敷料以維持濕潤癒合環境並管理滲液。
3. 營養支持：與營養師合作，提供高蛋白、高熱量、富含維生素（特別是維生素C、鋅）的飲食或營養補充品。
- **跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)**：當傷口出現感染徵象（紅、腫、熱、痛加劇、滲液變膿性、異味、發燒）或快速惡化時，必須立即通知醫師，可能需要傷口培養、使用抗生素。可照會傷口造口護理師 (WOC Nurse)提供專業傷口照護建議。
- **病人衛教 (Patient Education)**：向家屬與病人解釋壓傷成因、翻身與減壓的重要性、營養攝取的要點。教導觀察傷口變化，並強調即使感到疼痛或不適，仍需配合翻身。

護理安全提醒：
1. 易混淆！翻身時避免使用「拖、拉」動作，應使用移位輔具（如：移位滑墊）以減少摩擦力與剪力。
2. 記錄傷口時，避免使用「棉花棒」測量深度，應使用無菌探針，並描述傷口隧道 (Tunneling) 或潛行 (Undermining) 的狀況。
3. 注意病人疼痛控制，清創或換藥前可評估是否需要給予止痛藥。

國考陷阱提醒：
國考常考分期鑑別，特別容易混淆「第二期」與「第三期」。關鍵在於「是否看到皮下脂肪」。看到就是第三期；只看到粉紅色真皮層（或水泡）就是第二期。另外，「無法分期」的陷阱在於傷口基底「完全被腐肉或焦痂覆蓋」，若題目已描述基底可見，就不是無法分期。

## 重要概念

- **壓傷 (Pressure Injury)** — 舊稱褥瘡 (Bedsore) 或壓瘡 (Pressure Ulcer)。指皮膚和/或皮下軟組織因壓力或壓力合併剪力，而導致的局部損傷，通常發生在骨突處。分期依據組織損傷深度而定。
- **全層皮膚缺損 (Full-thickness skin loss)** — 指皮膚損傷深度已穿透表皮 (Epidermis) 和真皮 (Dermis)，到達皮下組織 (Subcutaneous tissue) 或更深。是第三期和第四期壓傷的特徵。
- **皮下脂肪組織 (Subcutaneous adipose tissue)** — 位於真皮層下方的組織層，主要由脂肪細胞構成，具有保溫、緩衝、儲存能量等功能。在第三期壓傷中，此層組織會暴露於傷口基底。
- **腐肉** — 傷口中黃色、棕褐色或灰色的軟性壞死組織，由纖維蛋白、白血球、細菌和壞死細胞組成。需要清創移除，傷口才能順利癒合。
- **Braden Scale** — 布雷登壓傷風險評估量表。用於預測病人發生壓傷的風險，評估六個項目：感官知覺、潮濕度、活動力、移動力、營養、摩擦/剪力。分數越低，風險越高（通常≤18分為高風險）。是臨床與國考常見的評估工具。

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