# 18 歲女大生因玩煙火，導致左手有部分燒痂到急診求診，對燒傷部位的立即護理處置，下列何者正 確？

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> language: zh-TW  
> subject: 內外科護理學

## 題目

18 歲女大生因玩煙火，導致左手有部分燒痂到急診求診，對燒傷部位的立即護理處置，下列何者正 確？

## 選項

1. 將左手浸生理食鹽水中 **✔ 正確答案**
2. 抬高左手減輕水腫
3. 局部用藥減輕感染
4. 手術切開水泡和清創

**正確答案: 1**

## 解析

燒傷後，組織液會滲出導致水腫；立即「抬高患肢」(高於心臟) 有助於靜脈回流，可減輕水腫。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是燒傷 (Burn Injury) 的立即護理處置，屬於急症護理與創傷護理 (Trauma Nursing) 的範疇。正確答案為選項1「將左手浸生理食鹽水中」，這是針對化學性燒傷（煙火含有化學物質）與熱燒傷的標準初期處理原則，目的是冷卻傷口、減輕疼痛、稀釋化學物質。原題目提供的「正確答案」與「舊解析」內容不一致，本解析將以正確的燒傷立即處置學理進行說明。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：燒傷後，組織會因熱能或化學物質持續破壞，導致微血管通透性增加，組織液滲出形成水腫與水泡。立即處置的黃金原則是「沖、脫、泡、蓋、送」。對於化學性燒傷（如煙火），「浸泡」或「持續沖洗」於大量清水或生理食鹽水，能有效終止化學物質的持續作用、降低皮膚溫度、減輕疼痛，並預防進一步的組織損傷。抬高患肢是後續減輕水腫的重要措施，但非「立即」處理化學物質的首要步驟。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. **將左手浸生理食鹽水中**：正確。符合化學性/熱燒傷立即處理的「泡」原則，使用無菌或清潔的生理食鹽水或冷水，持續15-20分鐘，直到疼痛緩解。
2. 抬高左手減輕水腫：此為燒傷後續護理的重要措施，但非「立即」處理化學物質殘留與降溫的首要動作。應在初步清潔冷卻後執行。
3. 局部用藥減輕感染：錯誤。在急診的立即處置階段，傷口尚未經適當清潔評估前，不應隨意塗抹藥膏，以免影響後續傷口評估或造成感染。
4. 手術切開水泡和清創：錯誤。水泡（ blister）應保持完整，作為天然的生物性敷料，保護其下的真皮層，預防感染。無菌抽吸大型水泡的液體是可能的，但「切開」和「清創」是後續在醫療控制下進行的處置，非急診立即措施。

高頻考點整理：燒傷深度評估（一度、淺二度、深二度、三度） / 燒傷面積計算（九則計算法） / 燒傷液體復甦公式（Parkland formula）
記憶口訣：「燒傷急救口訣：沖脫泡蓋送，化學傷要沖久，水泡別亂戳，抬高消水腫。」
延伸學習：燒傷病人的液體與電解質平衡、燒傷傷口照護與敷料選擇、燒傷病人的營養支持。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣急診，遇到因玩煙火導致手部燒傷的年輕病人，護理師的立即處置流程如下：
- **評估 (Assessment)**：快速評估燒傷原因（化學性+熱燒傷）、範圍、深度、有無合併吸入性損傷（若發生在密閉空間）、生命徵象與疼痛程度。
- **護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：急性疼痛 (Acute Pain) / 皮膚完整性受損 (Impaired Skin Integrity) / 體液容積缺失的風險 (Risk for Deficient Fluid Volume)。
- **護理計畫與措施**：
1. 立即執行「浸泡」：使用無菌生理食鹽水或大量流動清水，持續沖洗/浸泡患肢15-20分鐘。
2. 移除患肢上的飾品或衣物殘屑（「脫」），但若衣物已黏在傷口上則勿強行移除。
3. 以無菌紗布或專用敷料覆蓋傷口（「蓋」），保持清潔。
4. 監測生命徵象，建立靜脈輸液管路（若燒傷面積大）。
5. 給予止痛藥（如 IV Morphine）並評估效果。
6. 在浸泡冷卻後，將患肢抬高於心臟位置，以利靜脈回流，減輕水腫。
- **跨專業合作**：立即通知急診醫師進行全面評估，準備可能的破傷風類毒素注射，並會診整形外科或燒傷中心。
- **病人衛教**：「妹妹，妳的手被煙火的化學物質燒到了，我們現在要先用水把那些化學物質沖掉，這樣才不會一直傷害皮膚，會有點涼，但可以幫助止痛。沖完後我們會用乾淨的紗布包起來，手要抬高，這樣才不會腫得太厲害。」

護理安全提醒：處理化學燒傷時，護理師需注意自身防護（戴手套）。浸泡用水水溫不宜過冰，以免造成血管收縮過度或低體溫。傷口覆蓋時避免使用棉花或有棉絮的材料。
國考陷阱提醒：注意題目問的是「立即」處置！國考常將「抬高患肢」（後續措施）與「沖洗/浸泡」（立即措施）放在一起考，必須分辨時間先後順序。另外，「切開水泡」幾乎永遠是錯誤選項。

## 重要概念

- **燒傷 (Burn Injury)** — 指皮膚或其他組織因熱、化學物質、電流、輻射或摩擦而造成的損傷。依深度分為一度、二度（淺/深）、三度及四度燒傷。
- **化學性燒傷 (Chemical Burn)** — 因接觸腐蝕性化學物質（如酸、鹼、磷等）導致的組織損傷。處理關鍵在於立即且長時間以大量水或生理食鹽水沖洗，以稀釋並移除化學物質。
- **水泡 (Blister / Vesicle)** — 表皮層與真皮層分離，其間充滿組織液所形成的隆起。在燒傷照護中，應保持完整以保護其下脆弱的新生組織，除非水泡過大、易破或位於關節處妨礙活動，才考慮無菌抽吸。
- **生理食鹽水 (Normal Saline)** — 指0.9%的氯化鈉溶液，與人體血漿滲透壓相近，為等張溶液。常用於傷口沖洗、浸泡、靜脈輸液及藥物稀釋。
- **水腫** — 組織間隙中異常積聚過多的組織液。燒傷後因微血管通透性增加，大量血漿蛋白滲出至組織間隙，導致患部嚴重水腫。護理措施包括抬高患肢、監測循環狀況。

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