# 有關頭部外傷病人顱內壓升高的照護，下列何者錯誤？

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> language: zh-TW  
> subject: 內外科護理學

## 題目

有關頭部外傷病人顱內壓升高的照護，下列何者錯誤？

## 選項

1. 避免用力排便、咳嗽、打噴嚏及等長運動
2. 可以使用 Dilantin 預防受傷後抽搐的發生
3. 若病人有鼻漏時應請病人將鼻水擤乾淨 **✔ 正確答案**
4. 嚴重的顱內壓升高的病人可以使用巴比妥酸鹽（Barbiturate）讓病人鎮靜

**正確答案: 3**

## 解析

鼻漏(Rhinorrhea)可能是腦脊髓液滲漏，擤鼻涕會使顱內壓劇升並可能導致逆行性感染。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是顱內壓升高 (Increased Intracranial Pressure, IICP)病人的護理措施，屬於神經系統護理的核心內容。正確答案是選項3，因為當病人出現鼻漏 (Rhinorrhea)時，必須懷疑是腦脊髓液鼻漏 (CSF Rhinorrhea)，絕對禁止用力擤鼻涕，此舉會導致顱內壓急遽升高，並可能引發逆行性感染（如腦膜炎）。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：顱內壓升高是頭部外傷後常見的嚴重併發症。顱腔是一個密閉空間，當腦組織水腫、出血或腦脊髓液循環受阻時，壓力會上升，進而壓迫腦幹等重要結構，危及生命。護理目標是預防顱內壓進一步升高。因此，所有會導致伐氏操作 (Valsalva maneuver)（如用力排便、咳嗽）或增加胸內壓、腹內壓的動作都應避免，因為這些動作會阻礙靜脈回流，使顱內壓飆升。使用抗癲癇藥（如 Dilantin）是為了預防外傷後癲癇發作，因為抽搐會劇烈增加腦部代謝與顱內壓。使用巴比妥酸鹽（Barbiturate）進行巴比妥昏迷療法 (Barbiturate Coma)，是嚴重顱內壓升高時，用來降低腦部代謝率、保護腦細胞的最後一線治療。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. **正確**：避免伐氏操作是基本護理原則，可防止顱內壓驟升。
2. **正確**：頭部外傷後使用Phenytoin (Dilantin)預防抽搐是標準處置。
3. **錯誤**：鼻漏時應懷疑腦脊髓液漏，護理措施是禁止擤鼻涕、禁止鼻胃管置入、禁止沖洗鼻腔，並教導病人讓液體自然流出，必要時以無菌紗布輕輕吸拭，並立即通知醫師。
4. **正確**：對於藥物治療無效的嚴重顱內壓升高，使用巴比妥酸鹽誘導昏迷是可行的治療選項，需在加護病房密切監測。

高頻考點整理：顱內壓升高之臨床表徵（庫欣氏三徵：高血壓、心搏過緩、呼吸異常） / 腦脊髓液漏之護理（耳漏、鼻漏） / 降低顱內壓之護理措施（床頭搖高30度、避免頸部屈曲、限水、使用Mannitol）

記憶口訣：「**壓腦三不**」：不憋氣（伐氏操作）、不低頭（頸靜脈受壓）、不亂擤（CSF漏）。「**CSF漏，自然流，禁塞禁擤禁沖洗**」。

延伸學習：建議複習格拉斯哥昏迷指數 (Glasgow Coma Scale, GCS)評估、腦疝脫 (Brain Herniation) 的症狀、以及高滲透性利尿劑（如 Mannitol）的使用與監測。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的神經外科病房或加護病房，照顧頭部外傷病人時，護理師的評估與處置至關重要。

**評估 (Assessment)**：每1-2小時監測並記錄GCS、瞳孔大小與對光反應、生命徵象（注意庫欣氏三徵）、四肢肌力。仔細檢查耳鼻有無清澈液體流出（測試葡萄糖含量，但非絕對診斷）。

**護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：顱內調適能力降低 (Risk for Decreased Intracranial Adaptive Capacity) / 感覺及知覺紊亂 (Disturbed Sensory Perception) / 潛在危險性感染 (Risk for Infection)（針對CSF漏）。

**護理計畫與措施 (Nursing Care Plan & Interventions)**：
1. 維持呼吸道通暢，必要時給予氧氣，目標PaCO2維持在35-45 mmHg，避免過度換氣（除非醫師有特別醫囑）。
2. 床頭搖高30-45度，保持頭頸部正中位置，以利靜脈回流。
3. 提供安靜環境，集中護理，避免不必要的刺激。執行治療時向病人解釋，即使病人意識不清。
4. 監測輸出入量，執行限水醫囑（如每日1500-2000 c.c.），並監測電解質。
5. 若發現鼻漏或耳漏，嚴禁塞住鼻孔或耳道，可在鼻孔外輕墊無菌紗布吸收，並標示更換時間以評估流量。

**跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)**：當病人GCS下降、出現新的神經學缺損、瞳孔不等大、或疑似CSF漏時，**必須立即通知醫師**。準備好可能需要的檢查（如電腦斷層）或藥物（如Mannitol）。

**病人衛教 (Patient Education)**：向意識清醒的病人及家屬說明：「為了保護腦部，請不要用力咳嗽、排便或擤鼻涕。如果感覺有水流到喉嚨或鼻子有清水，請告訴我們，不要自己擦掉或吸回去。」

護理安全提醒：此類病人絕對禁止執行腰椎穿刺 (Lumbar Puncture)，因可能導致腦疝脫。給藥時嚴格執行三讀五對，尤其是鎮靜劑、降腦壓藥及抗癲癇藥，劑量必須精準。

國考陷阱提醒：注意！國考常把「正確」和「錯誤」的護理措施混在一起考。除了本題的「擤鼻涕」是絕對錯誤外，也要小心其他誘答選項，例如：「鼓勵病人多咳嗽以清除分泌物」（錯）、「為了監測意識，應頻繁叫醒病人」（錯，應集中護理）、「應鼓勵多喝水以促進循環」（錯，通常需限水）。

## 重要概念

- **顱內壓升高 (Increased Intracranial Pressure, IICP)** — 指顱腔內的壓力異常增高（正常值 5-15 mmHg）。常見原因包括腦水腫、出血、腫瘤或腦脊髓液循環受阻。會壓迫腦組織，影響腦部灌流，嚴重時導致腦疝脫，是神經科急症。
- **腦脊髓液鼻漏 (CSF Rhinorrhea)** — 因顱底骨折導致硬腦膜破裂，使腦脊髓液從鼻腔流出。液體通常為清澈、水狀，可能單側流出，在床單上會形成「暈輪徵 (Halo Sign)」。是中樞神經系統感染的危險因子。
- **伐氏操作 (Valsalva maneuver)** — 指關閉聲門後用力呼氣或排氣的動作（如用力排便、咳嗽、擤鼻涕、提重物）。此動作會使胸內壓及腹內壓上升，阻礙上腔靜脈回流，導致顱內靜脈壓與顱內壓隨之急遽升高，對IICP病人極為危險。
- **巴比妥昏迷療法 (Barbiturate Coma Therapy)** — 對於常規治療無效的頑固性顱內壓升高，使用高劑量巴比妥酸鹽（如Thiopental）使病人進入藥物性昏迷。目的是大幅降低腦部代謝率與腦血流量，從而降低顱內壓，是一種保護腦細胞的最後手段。
- **庫欣氏三徵 (Cushing's Triad)** — 顱內壓極度升高時出現的典型生命徵象變化，包括：1. 血壓升高（收縮壓上升）、2. 心搏過緩、3. 呼吸不規則。這是腦幹受壓的晚期徵象，屬於神經外科急症，需立即處理。

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