# 下列那一種圖最適合用於分析問題發生的原因？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=233659  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

下列那一種圖最適合用於分析問題發生的原因？

## 選項

1. 趨勢圖
2. 矩陣圖
3. 散布圖
4. 魚骨圖 **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

「魚骨圖」(Fishbone Diagram)，又稱特性要因圖，是專門用來系統性分析「因果關係」的品管工具。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是品質管理 (Quality Management) 工具中的魚骨圖 (Fishbone Diagram) 之應用。正確答案為選項4，因為魚骨圖（又稱特性要因圖、石川圖）的設計目的，就是為了系統性地找出問題的根本原因，它將問題（魚頭）與可能的原因（魚骨）以結構化的方式呈現，非常適合用於根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA)。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：在護理實務與醫院品管中，當發生異常事件（如給藥錯誤、跌倒、管路滑脫）或流程效率不彰時，必須進行分析以預防再發生。魚骨圖常被用來歸納可能的原因類別，例如：人員 (Man)、方法 (Method)、機器/設備 (Machine)、材料 (Material)、環境 (Environment)、測量 (Measurement)（即5M1E或4M1E）。這是一種團隊腦力激盪、促進系統性思考的工具，而非歸咎於個人。

**選項比較 (Options Comparison)**：

- 趨勢圖 (Trend Chart)：主要用於觀察數據隨時間的變化趨勢，例如：單位跌倒發生率逐月變化、病人滿意度分數的長期追蹤。它能顯示「問題是否改善或惡化」，但無法深入分析「造成此趨勢的原因」。

- 矩陣圖 (Matrix Diagram)：用於分析兩組或多組因素之間的關聯性強弱，找出對應關係。例如：分析不同護理措施與病人預後之間的關聯。它適合釐清複雜專案中的責任歸屬或關聯性，但非專門用於單一問題的「原因分析」。

- 散布圖 (Scatter Diagram)：用於探討兩個變數之間是否存在相關性及其方向（正相關、負相關、無關）。例如：探討護病比與病人跌倒發生率之間是否有關。它能顯示「變數間可能有關聯」，但無法確立因果關係，也無法系統性列出所有可能原因。

- 魚骨圖 (Fishbone Diagram)：**正確答案**。其核心功能就是「分析問題發生的原因」。透過結構化的分類，引導團隊全面思考所有可能導致問題的因素，是進行根本原因分析(RCA)的標準工具之一。

高頻考點整理：品管七大手法 (QC 7 Tools) 的應用時機 / 根本原因分析 (RCA) 的步驟與精神 / 護理品質指標 (Nursing Quality Indicators) 的監測與改善工具

記憶口訣：「**找原因，畫魚骨**」；「**趨勢看變化，散布看相關，魚骨挖原因**」。

延伸學習：建議複習其他品管工具，如柏拉圖 (Pareto Chart)（找出重點問題）、管制圖 (Control Chart)（監測流程是否穩定），以及醫療品質促進 (Quality Improvement) 的PDCA循環。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣醫院，當單位發生一起非計畫性拔管 (Unplanned Extubation)事件時，護理長會召集相關人員進行根本原因分析 (RCA)會議。此時，使用魚骨圖是最佳工具。

- **護理評估**：會議中，護理師需詳細報告事件經過、病人狀況、約束使用情形、鎮靜藥物給予紀錄等。

- **護理診斷**：此為系統性問題分析，非單一病人護理診斷。但相關的潛在護理診斷可能包括：潛在危險性傷害 (Risk for Injury)、知識缺失 (Deficient Knowledge)（關於管路重要性）。

- **護理計畫與措施**：利用魚骨圖，從「人員」（是否人力不足、教育訓練不足）、「方法」（約束政策、鎮靜評估流程）、「機器」（管路固定方式是否妥當）、「環境」（是否易讓病人勾到管路）、「材料」（管路材質、固定膠帶）等面向，腦力激盪出所有可能原因，並訂定具體改善行動方案（如：引進新的固定器、加強在職教育）。

- **跨專業合作**：RCA會議通常需跨團隊參與，可能包括護理師、醫師、呼吸治療師、品管中心人員等。

- **病人衛教**：針對分析出的原因，加強對病人及家屬的衛教，例如：以淺顯易懂的方式說明維持管路的重要性，並教導當病人躁動時應立即呼叫護理師，而非自行處理。

護理安全提醒：進行原因分析時，應秉持「對事不對人」的系統性思考精神，目的是改善流程、預防未來錯誤，而非懲罰個人。這是病人安全文化的核心。

國考陷阱提醒：國考常將各種統計圖表與品管工具的用途交叉出題。務必記住：**「趨勢圖」看時間變化、「散布圖」看兩變數關係、「柏拉圖」找重要少數（80/20法則）、「魚骨圖」專門分析原因**。不要被工具的名稱或外觀迷惑，要回歸其「核心功能」。

## 重要概念

- **魚骨圖 (Fishbone Diagram)** — 又稱特性要因圖或石川圖，是一種用於根本原因分析 (Root Cause Analysis)的品管工具。以圖形方式系統化地呈現問題（魚頭）與所有可能原因（魚骨），原因通常歸類為人員、方法、機器、材料、環境、測量等大項，有助於團隊全面思考問題成因。
- **根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA)** — 一種結構化的問題解決方法，旨在找出導致不良事件或問題發生的最根本、系統性的原因，而非僅處理表面症狀。其目的是制定有效對策，防止問題再次發生，是醫療品質與病人安全領域的核心流程。
- **趨勢圖 (Trend Chart)** — 一種將收集到的數據依時間順序點繪而成的統計圖表。主要用於觀察與分析數據的長期變化趨勢、週期性波動或特殊變異，是監測品質指標表現的常用工具。
- **散布圖 (Scatter Diagram)** — 一種將兩個變數的成對數據點繪在直角坐標系上的統計圖。用於初步判斷兩個變數之間是否存在相關性（Correlation）及其方向（正相關、負相關），但不能證明因果關係。
- **品質管理 (Quality Management)** — 指一套有系統的過程與活動，旨在確保服務或產品能持續符合既定標準與顧客期望。在護理領域，包含制定標準、監測指標、分析變異、實施改善措施（如PDCA循環）等，以提升病人照護品質與安全。

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