# 下列何者不屬於警訊事件（sentinel event）？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=233650  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

下列何者不屬於警訊事件（sentinel event）？

## 選項

1. 嬰兒失竊找回來
2. 病人跌倒無受傷 **✔ 正確答案**
3. 病人自殺未死亡
4. 手術部位有錯誤

**正確答案: 2**

## 解析

「警訊事件」是指導致「死亡或嚴重傷害」的非預期事件；病人跌倒但「沒有受傷」屬於「跡近錯失(Near Miss)」，不屬警訊事件。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是病人安全 (Patient Safety)領域中的警訊事件 (Sentinel Event)定義。正確答案為選項2「病人跌倒無受傷」，因為警訊事件的關鍵在於事件已發生，且造成死亡或嚴重傷害的結果。病人跌倒但未受傷，屬於跡近錯失 (Near Miss)或未造成傷害的事件，不歸類為警訊事件。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：警訊事件是病人安全監測與品質改善的核心概念。台灣的醫院評鑑與病人安全通報系統（TPR）均強調對此類事件的通報與根本原因分析 (RCA)。其定義強調「非預期性」與「嚴重後果」，目的是透過系統性檢討，防止類似悲劇重演。護理人員在臨床是第一線觀察者，必須清楚辨識哪些事件需要立即通報與啟動檢討機制。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 嬰兒失竊找回來：屬於警訊事件。即使嬰兒被尋回，此事件本身已對病人（嬰兒）及家屬造成極大的安全威脅與心理創傷，符合「嚴重傷害」的範疇（包括心理層面），且是極度非預期的重大安全疏失。
2. 病人跌倒無受傷：**正確答案**。病人雖發生跌倒，但未造成身體損傷，屬於「未造成傷害的事件」或「跡近錯失」。這類事件仍需通報（如醫院內部的異常事件通報），以進行預防性改善，但不符合警訊事件的嚴格定義。
3. 病人自殺未死亡：屬於警訊事件。自殺行為（無論是否成功）本身即代表病人安全出現嚴重漏洞，對病人造成重大心理與可能的生理傷害，是醫療機構必須嚴肅檢討的指標性事件。
4. 手術部位有錯誤：屬於警訊事件。這是明確的「手術錯誤」，屬於「永不該發生的事件 (Never Event)」，無論是否造成病人身體傷害，都構成嚴重的系統性失誤，必須進行根本原因分析。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的醫院中，護理師是病人安全網的關鍵守門員。

**評估 (Assessment)**：當發生任何異常事件時，護理師需立即評估病人狀況、確保安全，並完整記錄事件經過（人、時、地、物、如何發生）。

**護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：潛在危險性傷害 (Risk for Injury) / 焦慮 (Anxiety)（對病人或家屬）。

**護理計畫與措施**：立即處置後，應依醫院規定進行通報。對於警訊事件，通常需填寫「病人安全事件通報單」，並參與後續的根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA)會議，從系統面找出問題，提出改善方案（如：修改流程、加強教育、增設防呆裝置）。

**跨專業合作**：發生警訊事件必須立即通知護理長、值班醫師及單位主管，必要時啟動危機處理小組。品質管理中心或病人安全委員會會介入調查。

**病人衛教**：事後需以關懷態度向病人及家屬說明事件經過、已採取的補救措施，並道歉（適用時機），以維護醫病關係與信任。

護理安全提醒：**通報文化**至關重要。通報目的在於「改善系統，而非懲罰個人」。護理師應摒棄「怕被罵」的心態，積極通報，才能讓隱藏的安全漏洞被看見並修補。

國考陷阱提醒：國考常混淆「警訊事件」、「異常事件」、「跡近錯失」的定義。關鍵判斷點在於：**「事件是否已發生？」以及「結果是否造成死亡或嚴重傷害？」** 記住：「未造成傷害」或「差點發生但被攔截」就不算警訊事件。

## 重要概念

- **警訊事件 (Sentinel Event)** — 指在醫療照護過程中發生，非預期性的死亡或嚴重身體、心理傷害的事件。其目的是透過通報與分析，預防未來類似事件發生。
- **跡近錯失 (Near Miss)** — 指在醫療過程中發生了錯誤或偏差，但由於即時介入或僥倖，並未對病人造成傷害的事件。是預防嚴重錯誤的事前警示。
- **根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA)** — 一種系統性的事後檢討方法，用於找出導致警訊事件或重大異常事件發生的根本性系統因素（如流程、訓練、設備、溝通），而非歸咎個人。
- **病人安全事件通報** — 醫療機構內部或國家層級（如台灣病人安全通報系統，TPR）的機制，鼓勵醫護人員主動通報異常事件，以收集資料、分析趨勢、分享學習，提升整體安全。
- **永不該發生的事件 (Never Event)** — 指一類嚴重、可預防、且明確不該在醫療過程中發生

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