# 林奶奶 79 歲，因閃避機車不慎跌倒，右手腕有擦傷、腫脹情形，至醫院進行傷口處置與繃帶包紮， 下列護理措施何者錯誤？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=233636  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

林奶奶 79 歲，因閃避機車不慎跌倒，右手腕有擦傷、腫脹情形，至醫院進行傷口處置與繃帶包紮， 下列護理措施何者錯誤？

## 選項

1. 包紮後每 30 分鐘需評估末梢血液循環 **✔ 正確答案**
2. 繃帶宜經常更換，保持清潔與乾燥
3. 衛教個案若有分泌物，應告知醫護人員
4. 為促進舒適，每 8 小時重新包紮

**正確答案: 1**

## 解析

繃帶包紮後不應頻繁鬆開重綁，除非有滲液、髒污或末梢循環不良，否則不需每 8 小時常規重綁。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是基本護理學中繃帶包紮 (Bandaging)後的護理評估與照護原則。正確答案為選項1，因為「包紮後每30分鐘需評估末梢血液循環」的頻率過於頻繁且不切實際，不符合臨床常規。護理重點在於評估包紮的緊度是否影響循環，但評估頻率應視病人狀況而定，而非僵化的固定時間。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：繃帶包紮的主要目的為固定、加壓止血、保護傷口、支托與保暖。包紮過緊會導致末梢循環障礙，出現易混淆！「6P」徵象：疼痛 (Pain)、蒼白 (Pallor)、無脈搏 (Pulselessness)、感覺異常 (Paresthesia)、麻痺 (Paralysis)、體溫變化 (Poikilothermia)。因此，包紮後必須評估末梢循環，但評估時機通常在包紮後立即、以及之後定時（如每班或每4-8小時）進行，並教導病人及家屬自我觀察。過度頻繁的評估（每30分鐘）會干擾病人休息，且無臨床必要性。

**選項比較 (Options Comparison)**：

✅ **選項1（錯誤答案）**：包紮後每30分鐘需評估末梢血液循環。此為錯誤措施，因為評估頻率過高，不符合臨床實務與病人舒適原則。正確做法是包紮後立即評估，並於之後每班或當病人主訴不適時進行評估。

✅ **選項2**：繃帶宜經常更換，保持清潔與乾燥。此為正確措施。若繃帶被滲液、血液或汗水弄濕，容易滋生細菌，應予以更換以保持傷口清潔乾燥，預防感染。

✅ **選項3**：衛教個案若有分泌物，應告知醫護人員。此為正確措施。傷口出現異常分泌物（如膿性、量多、有異味）可能是感染的徵兆，必須立即通報處理。

✅ **選項4**：為促進舒適，每8小時重新包紮。此為錯誤措施。繃帶不應常規性頻繁拆開重綁，除非有評估到循環問題、傷口滲液汙染或包紮鬆脫。無故重新包紮會增加傷口暴露於環境中感染的風險，並可能影響固定效果。

高頻考點整理：1. 繃帶包紮的原則與目的（由遠心端向近心端包紮、壓力均勻、觀察末梢循環）。2. 末梢循環評估「6P徵象」。3. 傷口感染徵兆（紅、腫、熱、痛、異常分泌物）。

記憶口訣：「包紮緊度要注意，6P徵象要牢記；常規重綁不必要，濕了髒了才換掉。」

延伸學習：連結石膏固定 (Cast)後的護理（同樣需評估末梢循環、教導「6P」徵象），以及不同類型傷口敷料的選擇與更換原則。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的急診或門診，處理林奶奶這類跌倒後擦傷腫脹的個案，護理師的臨床判斷流程如下：

**評估 (Assessment)**：除了處理傷口，必須進行完整的跌倒評估（使用如 Morse 跌倒評估量表）、評估右手腕的活動度、疼痛程度（使用疼痛量表）、以及最重要的——包紮前後的末梢循環評估（檢查橈動脈脈搏、手指的顏色、溫度、感覺、微血管充填時間）。

**護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：潛在危險性皮膚完整性受損 / 急性疼痛 / 身體活動功能障礙 / 知識缺失（關於傷口照護與跌倒預防）。

**護理計畫與措施**：
1. 傷口護理：以無菌技術清潔傷口，使用適當敷料，繃帶包紮固定時壓力需均勻適中。
2. 衛教：教導病人及家屬 易混淆！「回家後如何觀察末梢循環（手指顏色是否變紫、變白、有無麻木、劇痛、冰冷）」，以及傷口感染的徵兆。強調繃帶保持乾燥的重要性。
3. 疼痛管理：依醫囑給予止痛藥，並教導患肢抬高（高於心臟）以減輕腫脹與疼痛。
4. 跌倒預防衛教：評估居家環境安全，提供預防再次跌倒的建議。

**跨專業合作**：若評估發現末梢循環嚴重不良（如無脈搏、蒼白、劇痛），應立即通知醫師，可能需要鬆解或調整繃帶。若傷口深或腫脹嚴重，可能需要安排X光檢查排除骨折。

護理安全提醒：**病人安全**是核心！繃帶包紮過緊可能導致腔室症候群 (Compartment Syndrome)，這是一種急症。護理師必須具備辨識能力。此外，對於高齡長者，衛教需反覆確認，並請家屬共同參與。

國考陷阱提醒：國考常考「何者錯誤」的題型，考生容易將「正確但頻率不合宜」的措施（如選項1）或「看似合理但違反原則」的措施（如選項4的常規重綁）混淆。記住原則：評估必要，但頻率需合理；更換必要，但需有明確指徵（濕、髒、鬆、緊）。

## 重要概念

- **繃帶包紮** — 使用繃帶環繞身體部位，以達到固定敷料、加壓止血、支托或限制活動、減輕腫脹等目的的一項護理技術。
- **末梢循環評估 (Peripheral Circulation Assessment)** — 評估身體末端（如手指、腳趾）的血液循環狀況，包括檢查脈搏、皮膚顏色、溫度、感覺、微血管充填時間及有無腫脹，用以判斷是否有循環障礙。
- **6P徵象 (6 P's Signs)** — 用於評估肢體是否因壓力（如包紮過緊、石膏壓迫）導致急性動脈血流不足的六個臨床表徵：疼痛(Pain)、蒼白(Pallor)、無脈搏(Pulselessness)、感覺異常(Paresthesia)、麻痺(Paralysis)、體溫變化(Poikilothermia)。
- **腔室症候群 (Compartment Syndrome)** — 因肢體筋膜腔內壓力持續升高，導致腔室內肌肉與神經的血液供應受阻，進而引發組織缺血、壞死的一種急症。常見於骨折、嚴重挫傷或包紮過緊後。
- **傷口感染 (Wound Infection)** — 病原微生物侵入傷口並繁殖，引發局部或全身性的發炎反應。局部徵兆包括紅、腫、熱、痛、化膿性分泌物；全身性徵兆可能包括發燒、畏寒等。

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