# 病人同時有下列護理問題，何者須優先處理？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=233599  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

病人同時有下列護理問題，何者須優先處理？

## 選項

1. 無效性呼吸型態 **✔ 正確答案**
2. 睡眠型態紊亂
3. 便秘
4. 身體心像紊亂

**正確答案: 1**

## 解析

根據馬斯洛(Maslow)需求層次，「呼吸」屬於最優先的「生理需求」(ABC原則)，必須最先處理。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是護理過程中的護理問題優先順序設定。這是一個核心的臨床判斷能力，護理師必須能從眾多護理問題中，辨識出哪一個對病人的生命安全或基本健康構成最立即的威脅。正確答案是選項1「無效性呼吸型態 (Ineffective Breathing Pattern)」，因為它直接影響到生命徵象的穩定，屬於最高優先級。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：設定護理問題優先順序的理論依據主要有兩個：
1. **馬斯洛 (Maslow) 需求層次理論**：將人類需求分為五層，由低到高依序為：生理需求、安全需求、愛與歸屬感需求、自尊需求、自我實現需求。護理措施應優先滿足最底層、最基礎的生理需求，例如：呼吸、循環、體溫、營養、排泄等。
2. **ABC 原則 (Airway, Breathing, Circulation)**：在急重症護理與急救情境中，評估與處置的優先順序永遠是：呼吸道 (A) → 呼吸 (B) → 循環 (C)。任何影響到「呼吸」的問題，都必須立即處理。
因此，「無效性呼吸型態」直接對應到最基礎的生理需求與ABC原則中的「B」，其優先性遠高於其他選項。

**選項比較 (Options Comparison)**：
• **選項1 (無效性呼吸型態)**：正確答案。呼吸是維持生命的根本，呼吸型態異常可能導致缺氧、呼吸衰竭 (Respiratory Failure)，危及生命，必須最優先處理。
• **選項2 (睡眠型態紊亂)**：雖然會影響生活品質與恢復，但屬於較高層次的需求（安全與舒適），在生命徵象穩定後才需處理。
• **選項3 (便秘)**：屬於排泄問題，是生理需求之一，但其緊急性通常低於呼吸、循環問題。除非是嚴重便秘導致腸阻塞、劇痛或影響生命徵象，否則非最優先。
• **選項4 (身體心像紊亂)**：屬於心理社會層面（自尊與自我認同需求），是需求層次中較高階的。護理師會關心，但必須在病人的生理問題穩定後，再進行心理支持與衛教。

高頻考點整理：
1. 護理問題優先順序設定原則：永遠是「危及生命 (Life-threatening) > 潛在危險 (Potential threat) > 健康促進 (Health promotion)」。
2. 馬斯洛需求層次在護理的應用：國考常考生理需求（呼吸、體液、營養、排泄）與安全需求（跌倒預防、感染控制）的優先性比較。
3. ABC 評估原則：不僅用於急救，也是日常評估病人狀況惡化的首要步驟。

記憶口訣：
「**生安愛自尊我**」— 馬斯洛需求層次（生理、安全、愛與歸屬、自尊、自我實現），優先處理「生」理需求。
「**A B C 生命序**」— 呼吸道、呼吸、循環，是維持生命的順序。

延伸學習：
建議複習「護理過程 (Nursing Process)」中的診斷與計畫階段，以及「臨床判斷 (Clinical Judgment)」模型。同時，可對照學習各科急症（如：心肌梗塞 (Myocardial Infarction)、腦中風 (Stroke)）的護理優先處置。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的臨床工作中，當護理師接手一位新病人或進行交班 (Handover)時，必須快速判斷多個護理問題的處理順序。

**護理評估 (Assessment)**：若病人有「無效性呼吸型態」的護理診斷，護理師應立即評估：呼吸速率 (Respiratory Rate)、深度、節律、血氧飽和度 (SpO2)、有無使用呼吸輔助肌、發紺 (Cyanosis)、聽診呼吸音。並詢問病人主觀感受（如：喘、吸不到氣）。

**護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：
• 主要診斷：無效性呼吸型態 (Ineffective Breathing Pattern) r/t 疼痛、焦慮、分泌物過多等。
• 潛在合作性問題：呼吸衰竭 (Respiratory Failure)、低血氧 (Hypoxia)。

**護理計畫 (Nursing Care Plan)**：
• 目標：病人能在24小時內維持有效的呼吸型態，SpO2 > 95%。
• 措施：協助採高坐臥位 (Fowler's position)、教導深呼吸與有效咳嗽、必要時給予氧氣治療 (Oxygen Therapy)、按醫囑給予支氣管擴張劑或止痛藥以緩解原因、監測動脈血液氣體分析 (ABG)。

**跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)**：若病人呼吸困難加劇、SpO2持續 < 90%、出現意識改變，必須立即通知醫師，並準備急救車 (Crash Cart)、非再呼吸型面罩 (Non-rebreather Mask, NRM)，必要時啟動急救團隊 (Code Blue)。

**病人衛教 (Patient Education)**：用淺顯語言告訴病人和家屬：「阿伯，你現在呼吸比較不順，我們要先幫你把呼吸顧好，這是最重要的。請你配合坐高一點，慢慢深呼吸。如果覺得更喘或吸不到氣，要馬上按鈴叫我們。」

護理安全提醒：
• **用氧安全**：給予氧氣時，需注意防火、監測氧氣濃度，並評估效果。
• **跌倒預防**：呼吸困難病人常因急著起身或活動而頭暈，下床時需協助。
• 管路安全：若有氧氣鼻導管或面罩，需固定妥當，避免脫落或壓迫皮膚。

國考陷阱提醒：
注意！國考常會把「疼痛」和「呼吸問題」放在一起考優先順序。一般情況下，若疼痛導致病人不敢呼吸（例如：肋骨骨折、腹部手術後），進而引發「無效性呼吸型態」或「氣體交換障礙」，那麼緩解疼痛以改善呼吸就會是優先措施的一部分。但若只是單純的慢性疼痛與急性呼吸窘迫相比，呼吸問題絕對優先。

## 重要概念

- **無效性呼吸型態 (Ineffective Breathing Pattern)** — 指個體的吸氣和/或呼氣型態無法提供足夠的氧氣供應或二氧化碳排除。可能表現為呼吸過速、呼吸過慢、呼吸深度異常或節律不規則。常見原因包括疼痛、焦慮、神經肌肉疾病、呼吸道阻塞等。
- **馬斯洛需求層次理論 (Maslow's Hierarchy of Needs)** — 由心理學家亞伯拉罕·馬斯洛提出的人類動機理論，將需求分為五個層級，像金字塔一樣從底部向上分別為：生理需求、安全需求、愛與歸屬感需求、自尊需求、自我實現需求。較低層次的需求必須先得到一定程度的滿足，個體才會追求更高層次的需求。在護理上常用來設定護理問題的優先順序。
- **ABC原則 (ABC Principle)** — 急救與病人初步評估的核心原則。A (Airway) 指確保呼吸道通暢，B (Breathing) 指評估呼吸是否有效，C (Circulation) 指評估循環（脈搏、血壓、膚色等）。這個順序代表處理危及生命問題的優先級。
- **護理過程 (Nursing Process)** — 護理專業的系統性工作方法，包含五個步驟：評估 (Assessment)、診斷 (Diagnosis)、計畫 (Planning)、執行 (Implementation)、評值 (Evaluation)。是一個動態、循環的過程，旨在提供以病人為中心、有科學依據的護理照護。
- **血氧飽和度** — 經皮脈搏血氧飽和度 (Peripheral capillary Oxygen Saturation) 的簡稱，是一種非侵入性測量動脈血中血紅素與氧氣結合飽和程度的指標。正常值通常為 95%-100%。低於 90% 通常表示有低血氧，需要醫療介入。是評估呼吸功能的重要工具。

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