# 病歷正確記錄的原則，下列何者錯誤？①大便次數的記錄是指該天一整天所解出的次數 ②疼痛指數 的記錄以黑色實心圓記錄 ③輸出量包括大便、胸腔引流液量 ④灌腸後才解的大便次數以「1/E」 表示

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=233598  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

病歷正確記錄的原則，下列何者錯誤？①大便次數的記錄是指該天一整天所解出的次數 ②疼痛指數 的記錄以黑色實心圓記錄 ③輸出量包括大便、胸腔引流液量 ④灌腸後才解的大便次數以「1/E」 表示

## 選項

1. ①② **✔ 正確答案**
2. ③④
3. ①③
4. ②④

**正確答案: 1**

## 解析

「疼痛指數」應用「數字」記錄 (如 5/10)，而非黑色實心圓；「灌腸後」的大便應記錄為「E/1」，而非「1/E」。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是護理紀錄書寫原則，屬於基本護理學中護理過程與紀錄的範疇。正確答案是①（錯誤）和②（錯誤），因為這兩個敘述都違反了標準的護理紀錄原則。護理紀錄必須準確、客觀、一致，並遵循單位或醫院規範，以確保資訊傳遞正確，保障病人安全。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：護理紀錄是護理過程 (Nursing Process)中「評值 (Evaluation)」與「記錄 (Documentation)」的關鍵步驟，也是醫療團隊溝通與法律保障的重要文件。紀錄錯誤可能導致誤判病情、用藥錯誤或引發醫療糾紛。因此，對於生命徵象、疼痛評估、攝入輸出量 (I&O) 等數據，都有標準化的記錄格式與定義。

**選項比較 (Options Comparison)**：

- **① 大便次數的記錄是指該天一整天所解出的次數**：易混淆！此敘述錯誤。大便次數的記錄通常是每班記錄，而非累積一整天。護理交班時，需清楚記錄當班期間病人的排便狀況（如：次數、性狀），以便下一班護理師能正確評估腸道功能。累積一整天再記錄會失去時效性與準確性。

- **② 疼痛指數的記錄以黑色實心圓記錄**：此敘述錯誤。疼痛評估應使用標準化的數字量表 (Numeric Rating Scale, NRS) 或臉譜量表 (Faces Pain Scale) 等工具，並以「數字/10」的形式記錄（例如：5/10）。使用黑色實心圓並非標準記錄方式，無法精確傳達疼痛強度。

- **③ 輸出量包括大便、胸腔引流液量**：此敘述正確。輸出量 (Output) 包含所有從身體排出的液體，常見項目有：尿液、嘔吐物、腹瀉、傷口引流液、胸腔引流管 (Chest Tube) 引流液、胃管引流液等。大便雖非液體，但嚴重腹瀉時的水分流失也需估算並記錄。

- **④ 灌腸後才解的大便次數以「1/E」表示**：此敘述錯誤。正確記錄應為「E/1」。其中「E」代表灌腸 (Enema)，「1」代表解便次數。書寫順序為「處置/結果」，所以灌腸後解便1次應記為「E/1」。記錄為「1/E」會造成解讀混淆。

高頻考點整理：
1. 攝入輸出量 (I&O) 記錄：包含項目、計算單位（c.c.或mL）、異常值判斷（如尿量 < 30 mL/hr 為少尿）。
2. 疼痛評估與記錄：PQRST評估法、疼痛量表種類（數字、臉譜、文字描述量表）、疼痛處置後再評估。
3. 異常生命徵象記錄：發燒記錄方式、呼吸形態描述（如：Cheyne-Stokes respiration）、血壓記錄位置（如：左臂、坐姿）。

記憶口訣：
「**疼數不畫圓，大便分班記，灌腸E在前，輸出要算全。**」

延伸學習：
建議複習SOAPIE或DAR等護理紀錄格式、病歷法律效力，以及各專科特殊紀錄（如：產科宮縮記錄、神經學檢查記錄）。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣醫院病房，護理師每班都需完成護理紀錄。以本題情境為例：
- **評估 (Assessment)**：評估病人疼痛時，應使用醫院規定的疼痛評估工具（如數字量表），並詢問疼痛部位、性質、持續時間等（PQRST）。評估腸道功能時，需主動詢問病人該班是否有排便，並觀察性狀。
- **護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：可能包括「急性疼痛 (Acute Pain)」、「便祕 (Constipation)」或「腹瀉 (Diarrhea)」。
- **護理措施與記錄**：給予止痛藥後，須在30分鐘至1小時內重新評估疼痛指數並記錄，以評值藥效。若執行灌腸，需在護理紀錄中明確記錄執行時間、灌腸溶液種類與量、以及結果「E/1」。
- **跨專業合作**：若病人輸出量異常（如胸腔引流液突然大量增加、無尿），或疼痛控制不佳，需立即通知醫師。
- **病人衛教**：教導病人如何使用疼痛量表表達疼痛程度，並說明準確記錄排便、尿量對病情評估的重要性。

護理安全提醒：
紀錄不確實是醫療糾紛的常見原因！務必即時、準確記錄。給藥、執行處置前後的重點評估，都必須留下紀錄，以符合護理倫理與法律規範。

國考陷阱提醒：
國考很愛考「紀錄的細節與格式」，例如：灌腸記錄「E/1」 vs. 「1/E」、疼痛分數寫法、輸出量包含哪些項目（常考「汗液」算不算？通常不列入常規測量）。務必記清楚標準寫法，避免被反向敘述誤導。

## 重要概念

- **護理紀錄 (Nursing Documentation)** — 指護理人員將對病人進行的護理評估、診斷、計畫、措施及評值等過程，以文字或符號系統化記錄下來的文件。是醫療紀錄的一部分，具有法律效力，也是團隊溝通與護理品質評核的依據。
- **攝入輸出量 (Intake and Output, I&O)** — 指測量並記錄病人24小時內所有攝入的液體量（如：飲水、靜脈輸液、管灌食）及所有排出的液體量（如：尿液、嘔吐物、引流液）。是評估體液平衡、腎功能及循環狀態的重要指標。
- **疼痛評估 (Pain Assessment)** — 使用標準化工具（如數字評分量表NRS、臉譜量表）對病人疼痛的強度、部位、性質、持續時間及影響進行系統性評估的過程。是疼痛管理的第一步，需定期再評估。
- **灌腸** — 將液體經由肛門灌入結腸和直腸，以刺激腸蠕動、軟化糞便、清潔腸道或給藥的治療性措施。常見種類有清水灌腸、肥皂水灌腸、油劑保留灌腸等。
- **胸腔引流管 (Chest Tube)** — 一種插入肋膜腔的引流管，用於引流空氣、血液、膿液或其他液體，以恢復肋膜腔負壓，使肺臟重新擴張。常用於氣胸、血胸、胸腔手術後。引流液需每班或定期記錄量、顏色及性狀。

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