# 執行病人身體擦澡時，同時觀察其骨突處有無發生壓傷，屬於下列何種觀察種類？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=233597  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

執行病人身體擦澡時，同時觀察其骨突處有無發生壓傷，屬於下列何種觀察種類？

## 選項

1. 旁觀性
2. 參與性 **✔ 正確答案**
3. 自省性
4. 被動性

**正確答案: 2**

## 解析

護理師在「執行護理活動(擦澡)的同時」進行觀察，稱為「參與性觀察」。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是護理觀察的種類，屬於基本護理學中「護理過程」的評估階段。正確答案是「參與性觀察」，因為護理師在「執行」護理活動（身體擦澡）的「同時」，主動地、有目的地進行另一項評估（檢查骨突處有無壓傷），這是一種易混淆！融入在護理活動中的主動觀察方式。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：護理觀察是收集病人資料、進行護理評估的基礎。根據觀察者與被觀察者活動的關係，可分為：
1. 參與性觀察 (Participant Observation)：觀察者（護理師）參與在被觀察者（病人）的活動中，在執行護理活動的同時進行觀察。例如：在協助病人下床活動時，觀察其步態與平衡感；在餵食時，觀察其吞嚥功能。
2. 旁觀性觀察 (Non-participant Observation)：觀察者不參與活動，僅從旁觀看並記錄。例如：在病房外透過窗戶觀察病人與家屬的互動。
3. 自省性觀察 (Introspective Observation)：觀察者對自己的思想、感受、行為進行內省與分析，較少用於直接收集病人客觀資料。
4. 被動性觀察 (Passive Observation)：此非標準分類，通常指未經計畫、隨機的觀察，與護理評估中「有目的、有系統」的觀察原則不符。

**選項比較 (Options Comparison)**：

- **選項 1「旁觀性」**：錯誤。旁觀性觀察是護理師不參與活動，僅從旁觀看。題目中護理師正在「執行」擦澡，是活動的參與者，而非旁觀者。

- **選項 2「參與性」**：正確。護理師一邊執行擦澡（參與活動），一邊有目的地觀察皮膚狀況，完全符合參與性觀察的定義。

- **選項 3「自省性」**：錯誤。自省性是對自我內在的觀察，與觀察病人外在身體狀況無關。

- **選項 4「被動性」**：錯誤。護理評估強調主動、有計畫的觀察。檢查壓傷是預防壓瘡 (Pressure Injury)的重要措施，是主動的護理行為，而非被動等待發現問題。

高頻考點整理：
1. 護理觀察種類的區辨：參與性 vs. 旁觀性觀察是國考常考題。
2. 壓瘡 (Pressure Injury) 的評估與預防：Braden Scale評估、骨突處檢查（如薦骨、腳跟、股骨大轉子）、翻身間隔（至少每2小時）是高頻考點。
3. 基本護理技術的綜合應用：國考常考如何在執行一項護理活動（如沐浴、翻身、餵食）時，同時完成其他評估（皮膚、活動能力、營養攝取）。

記憶口訣：
「**參**與活動**同**時看 → **參與性觀察**」
「站**旁**邊看 → **旁觀性觀察**」
「看**自己**內心 → **自省性觀察**」

延伸學習：
建議複習「護理過程」中的「評估(Assessment)」階段，包含主客觀資料收集方法（觀察、會談、身體評估、查閱紀錄）。並連結「皮膚完整性受損」的護理診斷與措施。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的醫院病房，為臥床或活動受限的病人執行身體清潔（床上擦澡）時，正是進行全面性皮膚評估的黃金時機。

**護理評估 (Assessment)**：
1. **系統性檢查**：從頭到腳，特別注意骨突處，如枕骨、肩胛骨、手肘、薦骨、坐骨粗隆、股骨大轉子、膝蓋外側、腳踝、腳跟。
2. **使用評估工具**：可搭配使用Braden Scale進行壓瘡風險評估。
3. **記錄**：在護理紀錄中詳細描述皮膚狀況，若有發紅、破皮、水泡等，需記錄位置、大小、顏色、分級（依NPUAP/EPUAP分級）。

**護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：
潛在危險性皮膚完整性受損 (Risk for Impaired Skin Integrity) / 組織完整性受損 (Impaired Tissue Integrity)（若已發生壓傷）。

**護理措施 (Nursing Interventions)**：
1. 執行預防性皮膚照護：使用溫和清潔劑，輕柔擦乾，必要時使用皮膚保護劑或保濕乳液。
2. 落實翻身計畫：至少每2小時協助改變姿勢，使用減壓床墊（如蛋殼墊、交替式壓力氣墊床）。
3. 維持適當營養與水分攝取。

**跨專業合作**：
若發現疑似或確定的壓瘡，應立即通知主治醫師或傷口護理師，並依醫囑進行傷口照護（如換藥、使用適當敷料）。

**病人衛教**：
向家屬說明檢查皮膚的重要性，教導家屬在協助翻身或清潔時，如何觀察皮膚變化，並強調「預防勝於治療」。

護理安全提醒：
皮膚評估是預防住院病人發生壓瘡的第一道防線，壓瘡的發生是台灣醫院評鑑與病人安全的重要指標。正確的觀察與記錄，能及早介入，避免傷口惡化、感染，甚至引發敗血症。

國考陷阱提醒：
注意！國考常將「參與性觀察」與「旁觀性觀察」放在一起考。關鍵判別點在於「**護理師本人是否正在執行一項與病人相關的活動**」。如果是，就是參與性；如果只是站在旁邊看病人或家屬做某件事，就是旁觀性。

## 重要概念

- **參與性觀察 (Participant Observation)** — 觀察者（護理師）參與在被觀察者（病人）的活動中，並在執行該活動的同時進行有目的的觀察。這是臨床護理工作中最常見的觀察方式。
- **旁觀性觀察 (Non-participant Observation)** — 觀察者不介入或參與被觀察者的活動，僅從旁客觀地觀看並記錄所見現象。例如研究者在單面鏡後觀察親子互動。
- **自省性觀察 (Introspective Observation)** — 觀察者對自己的內在心理過程（如思想、感受、動機）進行反思與分析的方法。在護理上，可用於反思自身的護理行為或情緒反應。
- **壓瘡 (Pressure Injury)** — 又稱褥瘡，是指皮膚及皮下組織因長時間受壓，導致血液循環受阻，造成局部組織缺血、缺氧而壞死。好發於骨突處。
- **Braden Scale** — 一種廣泛用於評估病人發生壓瘡風險的工具。評估項目包括：感覺知覺、潮濕度、活動能力、移動能力、營養狀況、摩擦力和剪力。分數越低，表示風險越高。

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