# 下列何者為評估病童「重度脫水」時會有的症狀或徵象？

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> language: zh-TW  
> subject: 產兒科護理學

## 題目

下列何者為評估病童「重度脫水」時會有的症狀或徵象？

## 選項

1. 頻尿
2. 哭沒有眼淚 **✔ 正確答案**
3. 體重減輕＜5%
4. 脈搏下降

**正確答案: 2**

## 解析

「哭沒有眼淚」、眼眶凹陷、口腔黏膜乾燥、前囟門凹陷，是評估嬰幼兒「中度至重度」脫水的可靠指標。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是兒科護理學中，評估嬰幼兒脫水 (Dehydration)嚴重程度的關鍵臨床表徵。正確答案為「哭沒有眼淚」，這是評估重度脫水時一個非常具體且可靠的指標，因為它直接反映了身體體液嚴重不足，導致淚液分泌減少或停止。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：脫水是指身體流失的水分和電解質超過攝入量。在嬰幼兒，由於身體表面積相對較大、代謝率高，且腎臟濃縮尿液的能力較差，因此更容易發生脫水。評估脫水程度主要依據體重減輕百分比、生命徵象、皮膚彈性、黏膜濕潤度、前囟門狀態、眼眶是否凹陷以及淚液分泌等。重度脫水（體重減輕 > 10%）時，身體會啟動代償機制優先維持重要器官的灌流，因此會犧牲周邊組織的血液供應，導致淚液、唾液分泌極度減少，並出現明顯的循環衰竭徵象（如脈搏微弱、血壓下降、意識改變）。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 頻尿：這是錯誤的。頻尿通常表示水分攝取充足或可能有泌尿道感染、糖尿病等問題。在脫水狀態下，身體會透過抗利尿激素 (ADH) 作用減少尿液排出以保留水分，因此會出現尿量減少 (Oliguria)或無尿 (Anuria)，而非頻尿。
2. 哭沒有眼淚：這是正確答案。如前所述，這是重度脫水時因體液嚴重不足導致淚腺分泌功能受影響的典型表現。
3. 體重減輕：此選項具有迷惑性。體重減輕確實是評估脫水程度的重要量化指標（輕度：10%）。然而，題幹問的是「症狀或徵象」，體重減輕是一個「測量結果」或「評估標準」，而非一個可以直接觀察到的臨床「症狀或徵象」。在臨床情境中，護理師是透過觀察其他表徵（如無淚、黏膜乾燥）來推斷可能有重度脫水，並佐以體重測量來確認。因此，相較於「哭沒有眼淚」這個直接徵象，此選項並非最佳答案。
4. 脈搏下降：這是錯誤的。在重度脫水初期，身體為了代償循環血量的不足，會出現心搏過速 (Tachycardia)（脈搏上升、微弱），以試圖維持心輸出量。脈搏下降通常是後期嚴重休克、瀕臨心跳停止的表現，並非評估重度脫水的典型或早期徵象。國考常考的是「脈搏微弱、增快」。

高頻考點整理：
1. 嬰幼兒脫水分級表（輕、中、重度）：務必熟記體重減輕百分比、生命徵象（脈搏、血壓）、皮膚飽滿度 (Skin turgor)、黏膜狀態、前囟門、眼眶、淚液、尿量等對照表。
2. 口服電解質補充液 (Oral Rehydration Solution, ORS) 的使用時機與原則：適用於輕至中度脫水。
3. 靜脈輸液治療：重度脫水需立即建立靜脈管路給予輸液，首階段常使用等張溶液（如 Normal Saline 或 Lactated Ringer's solution）進行快速補充 (Bolus)。

記憶口訣：
「重度脫水哭無淚，囟門眼眶都凹陷，黏膜乾燥皮回慢，脈搏快弱尿不見。」

延伸學習：
建議複習小兒腸胃炎 (Gastroenteritis) 的護理（最常導致脫水的原因）、小兒輸液計算（維持性輸液、補充性輸液）、以及小兒休克 (Shock) 的早期徵象。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的兒科病房或門急診，遇到因嚴重嘔吐、腹瀉就醫的嬰幼兒，護理師應立即進行系統性評估：

1. **評估 (Assessment)**：
- 生命徵象：測量體溫、心搏速率（是否增快）、血壓（注意是否偏低）。
- 體重：與病前體重比較，計算減輕百分比。
- 脫水徵象檢查：觀察哭時是否有眼淚、觸摸口腔黏膜是否乾燥、輕捏腹部皮膚評估皮膚飽滿度（回彈速度 > 2秒為異常）、檢查前囟門是否凹陷、眼眶是否凹陷。
- 意識狀態：是否嗜睡、躁動不安或反應遲鈍。
- 尿量：詢問家長或記錄尿布重量，評估是否尿量顯著減少。

2. **護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：
- 體液容積缺失 (Deficient Fluid Volume) 與腹瀉及嘔吐有關。
- 潛在危險性電解質不平衡 (Risk for Electrolyte Imbalance)。

3. **護理計畫與措施**：
- 監測並記錄攝入輸出量 (I/O) 及體重變化。
- 依醫囑執行靜脈輸液治療，並監測輸注速度與反應。
- 若適用，指導家屬正確給予口服電解質補充液（少量多次）。
- 提供臀部護理，預防腹瀉引起的紅臀。

4. **跨專業合作**：
- 當評估發現重度脫水徵象（如無淚、意識改變、脈搏微弱）時，必須立即通知醫師，並準備建立靜脈管路、抽血檢查電解質及腎功能。

5. **病人衛教**：
- 向家屬解釋「哭沒有眼淚」是嚴重脫水的警訊，需立即就醫。
- 教導居家照顧時如何觀察脫水跡象，以及何時該停止只喝白開水或運動飲料，改用醫療級口服電解質液。

護理安全提醒：
嬰幼兒靜脈輸液需使用精密輸液套 (Infusion pump)精確控制速率，避免輸液過量導致肺水腫。同時，脫水病童可能因虛弱或電解質紊亂（如低血鉀）而增加跌倒或無力風險，需加強安全防護。

國考陷阱提醒：
注意！國考常混淆脫水程度的徵象。記住：「輕度」脫水症狀不明顯，可能只有口渴、尿稍少；「中度」脫水開始出現明顯徵象如黏膜乾燥、皮膚回彈慢、前囟門輕微凹陷、尿量減少；「重度」脫水則合併循環衰竭徵象，如「哭無淚」、意識改變、脈搏快弱、血壓下降。勿將「體重減輕」這個「評估標準」與直接觀察的「臨床徵象」混淆。

## 重要概念

- **脫水** — 指身體流失的水分和電解質超過攝入量，導致體液容積不足。在嬰幼兒尤其危險，需依體重減輕百分比（輕10%）及臨床徵象分級。
- **皮膚飽滿度 (Skin Turgor)** — 評估皮膚彈性的方法，常用於評估脫水。捏起腹部或前臂皮膚後放開，正常應立即回彈。若回彈速度緩慢（>2秒），表示皮膚彈性差，是脫水的徵象之一。
- **前囟門 (Anterior Fontanel)** — 嬰兒頭骨尚未閉合處的膜性間隙。正常應平坦或微凹。當嬰兒脫水時，因腦脊髓液減少，前囟門會出現凹陷，是評估嬰兒脫水的重要指標。
- **口服電解質補充液 (Oral Rehydration Solution, ORS)** — 一種含有特定比例葡萄糖和電解質（鈉、鉀、氯等）的溶液，其滲透壓與人體體液相近。用於治療輕至中度脫水，能促進小腸對水分和電解質的有效吸收。
- **心搏過速** — 指心跳速率異常增快。在兒童脫水時，是身體為了代償循環血量不足而出現的早期徵象。護理師需監測脈搏的速率、節律與強度。

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