# 初診斷為急性淋巴性白血病童有發生腫瘤溶解症候群（Tumor Lysis Syndrome）之危機，下列敘述何者錯誤？

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> language: zh-TW  
> subject: 產兒科護理學

## 題目

初診斷為急性淋巴性白血病童有發生腫瘤溶解症候群（Tumor Lysis Syndrome）之危機，下列敘述何者錯誤？

## 選項

1. 監測血液尿酸值
2. 針對常見代謝性異常給與相關處置
3. 限制水分攝取 **✔ 正確答案**
4. 給與 allopurinol

**正確答案: 3**

## 解析

腫瘤溶解症候群（TLS）會導致高尿酸、高血鉀、高血磷。為預防尿酸結晶造成腎衰竭，應給予「大量」靜脈輸液，(C)「限制水分」是錯誤的。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是急性淋巴性白血病 (Acute Lymphoblastic Leukemia, ALL)病童發生腫瘤溶解症候群 (Tumor Lysis Syndrome, TLS)的護理重點。正確答案是選項3「限制水分攝取」，因為這與TLS的標準預防及治療原則完全相反。TLS時，因大量腫瘤細胞被破壞，細胞內物質釋出，會導致高尿酸血症 (Hyperuricemia)、高血鉀 (Hyperkalemia)、高血磷 (Hyperphosphatemia)和低血鈣 (Hypocalcemia)。為預防尿酸結晶沉積於腎小管造成急性腎損傷 (Acute Kidney Injury, AKI)，核心措施是積極水化 (Aggressive Hydration)，以增加尿液輸出量並稀釋尿液中的代謝廢物，而非限制水分。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：TLS是腫瘤治療（尤其是化療）初期或高腫瘤負荷時，大量腫瘤細胞快速崩解，釋出鉀、磷、核酸（代謝為尿酸）等細胞內物質進入血液，超過腎臟排泄能力所引發的代謝性急症。護理重點在於「預防」和「早期偵測」。
1. **預防腎損傷**：給予大量靜脈輸液（通常為正常維持量的1.5-2倍），並使用利尿劑（如Furosemide）促進排尿，目標是維持高尿流量（>100 mL/m²/hr）。
2. **降低尿酸**：給予Allopurinol（黃嘌呤氧化酶抑制劑），減少尿酸生成；或使用Rasburicase（重組尿酸氧化酶），直接將尿酸分解為易溶於水的尿囊素，效果更快速顯著。
3. **監測與矯正電解質**：密切監測血中尿酸、鉀、磷、鈣、肌酸酐及尿量，並針對異常給予處置，如使用Kayexalate降低血鉀、使用磷酸鹽結合劑降低血磷。

**選項比較 (Options Comparison)**：
• 選項1「監測血液尿酸值」：正確。這是評估TLS風險與診斷的關鍵實驗室數據之一。
• 選項2「針對常見代謝性異常給與相關處置」：正確。TLS的處理就是針對高尿酸、高血鉀、高血磷、低血鈣等異常進行矯正治療。
• 選項3「限制水分攝取」：錯誤。此為本題答案。限制水分會濃縮尿液，大幅增加尿酸結晶阻塞腎小管的風險，是絕對禁止的措施。
• 選項4「給與 allopurinol」：正確。Allopurinol是預防和治療TLS相關高尿酸血症的標準用藥。

高頻考點整理：
1. TLS四大代謝異常：高尿酸、高血鉀、高血磷、低血鈣。
2. TLS護理核心措施：**積極水化**、監測電解質與腎功能、給予Allopurinol或Rasburicase。
3. ALL誘導化療期的高風險：TLS最常發生於高腫瘤負荷的ALL、Burkitt's lymphoma等病人開始化療後24-48小時內。

記憶口訣：
「腫瘤溶解很危急，**三高一低**要牢記（高尿酸、高血鉀、高血磷、低血鈣）。護理重點在護腎，**灌水**給藥莫遲疑（Allopurinol降尿酸）。限制水分是禁忌，腎衰竭了可不行！」

延伸學習：
連結「小兒癌症護理」、「化療副作用管理」及「急性腎損傷之護理」。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的兒癌病房，一位剛診斷為ALL且腫瘤負荷高的病童準備開始化療。護理師的評估與處置應包括：

**評估 (Assessment)**：
• 密切監測生命徵象、嚴格記錄輸入輸出量 (I/O)，特別是尿量（目標 > 1-2 mL/kg/hr）。
• 每日或更頻繁地抽血監測：CBC/DC、BUN、Creatinine、Uric acid、K、P、Ca、LDH（乳酸脫氫酶，細胞破壞指標）。
• 觀察病童有無噁心、嘔吐、嗜睡、肌肉無力、心律不整、抽搐等電解質異常或尿毒症狀。

**護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：
• 潛在危險性損傷，與腫瘤溶解症候群導致之電解質失衡及腎功能損傷有關。
• 體液容積缺失的風險，與治療所需之大量輸液及可能之嘔吐、腹瀉有關。

**護理計畫與措施 (Nursing Care Plan & Interventions)**：
• **水化治療**：依醫囑給予大量等張性靜脈輸液（如0.9% Normal Saline），並可能加入碳酸氫鈉（Sodium Bicarbonate）鹼化尿液（使尿pH > 7.0），增加尿酸溶解度。
• **給藥**：準時給予Allopurinol，並觀察有無皮膚紅疹等過敏反應。若使用Rasburicase，需注意不可與其他藥物混合，且輸注前後需以生理食鹽水沖管。
• **監測與衛教**：教導家屬記錄飲水量及尿量，鼓勵病童多喝水（若可經口進食）。

**跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)**：
• 當實驗室數據顯示血鉀 > 6.0 mEq/L、血尿酸急遽升高、尿量減少或肌酸酐上升時，應立即通知醫師。
• 可能需要準備Kayexalate、Calcium gluconate、Insulin with glucose（治療嚴重高血鉀）等急救藥物，並備妥心電圖監視器。

**病人衛教 (Patient Education)**：
「弟弟/妹妹現在身體裡有很多壞細胞，打化療藥是要把壞細胞打敗。打敗的過程中，壞細胞會釋放出一些廢物到血液裡，就像家裡大掃除會有很多垃圾一樣。我們現在要幫你的腎臟（腰子）『大力沖水』，把這些廢物快快沖掉，才不會塞住、受傷。所以醫生護士會幫你多打點滴，你也要多喝水、多上廁所喔！」

護理安全提醒：
• **給藥安全**：Allopurinol需隨餐或飯後服用以減少腸胃不適。Rasburicase為蛋白質製劑，需冷藏保存，並注意過敏反應。
• **輸液安全**：大量輸液需注意輸注速度，避免造成體液容積過量 (Fluid Overload)，特別是心臟功能不佳的病童。需評估有無呼吸急促、水腫、肺部囉音等症狀。
• **高血鉀緊急處置**：高血鉀可能導致致命性心律不整，護理師應熟悉其心電圖變化（T波高尖、PR間期延長、QRS波變寬）。

國考陷阱提醒：
注意！國考常考TLS的「錯誤」護理措施，除了本題的「限制水分」，其他常見陷阱包括：「使用利尿劑Thiazide」（可能加重高尿酸）、「鼓勵攝取高磷食物」（錯誤，應限制磷攝取）、或「補充鈣片以治療低血鈣」（需謹慎，因高血磷時補鈣可能導致異位性鈣化）。務必記住核心原則是「**大量水化、促進排泄、監測數值、藥物預防**」。

## 重要概念

- **腫瘤溶解症候群 (Tumor Lysis Syndrome, TLS)** — 一種腫瘤學急症，因大量腫瘤細胞快速崩解，釋出鉀、磷、核酸（代謝為尿酸）等細胞內物質進入血液循環，超過身體代謝與排泄能力，導致高尿酸血症、高血鉀、高血磷、低血鈣及急性腎損傷等危及生命的代謝異常。
- **急性淋巴性白血病 (Acute Lymphoblastic Leukemia, ALL)** — 一種起源於淋巴母細胞的惡性血液疾病，是兒童最常見的癌症。特徵是骨髓中未成熟的淋巴球（淋巴母細胞）異常增生，影響正常血球生成。高腫瘤負荷的ALL病人在開始化療時是發生TLS的高風險群。
- **高尿酸血症** — 血液中尿酸濃度異常升高。在TLS的背景下，因大量腫瘤細胞的核酸分解產生過多尿酸。高尿酸血症可導致尿酸結晶沉積於腎小管，是TLS引起急性腎損傷的主要機制之一。
- **Allopurinol** — 一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，用於預防和治療高尿酸血症。在TLS的預防中，它通過抑制尿酸生成，降低血液中尿酸濃度，從而減少尿酸腎病變的風險。常見副作用包括皮疹、腸胃不適。
- **積極水化 (Aggressive Hydration)** — TLS預防與治療的基石護理措施。指給予大量靜脈輸液（通常為等張溶液，如0.9%生理食鹽水），目標是增加腎臟灌流、促進利尿，維持高尿流量（通常>100 mL/m²/hr），以稀釋並加速排泄細胞崩解產物，預防急性腎損傷。

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